i öppenhetens intresse vill jag först avslöja min bakgrund och intresse för posttraumatisk stressstörning (PTSD) och tvångssyndrom (OCD) komorbiditet. Som praktikant på masternivå i det kliniska bedömningsteamet vid McLean Hospital ’ s Obsessive-Compulsive Disorder Institute (OCDI) genomför jag diagnostiska intagsintervjuer som spänner över de primära dimensionerna för DSM-5 med särskilt fokus på konceptualisering av patienternas tvångssyndrom. Praktiskt taget alla patienter som antogs för behandling vid OCDI närvarande med måttlig till svår OCD. Enligt Dr. Van Kirk, chef för klinisk bedömning vid OCDI, cirka 55% av nuvarande patienter vid OCDI stöder att ha upplevt en traumatisk händelse någon gång i livet, medan endast cirka 10-15% av nuvarande patienter uppfyller kriterierna för en PTSD-diagnos. För närvarande inom vårt område används termen comorbiditet med hänvisning till fall där två eller flera sjukdomar samtidigt förekommer hos en patient. Detta dokument utvecklar perspektivet att i vissa fall samverkar comorbid OCD och PTSD på sätt som är bortom bara additiv, vilket potentiellt resulterar i viktiga konsekvenser för behandlingen.
både vetenskaplig forskning och kliniska observationer inom psykisk hälsa stöder tanken att comorbida diagnoser hos patienter oftare representerar regeln snarare än undantaget. I synnerhet föreslår de extremt höga comorbiditetshastigheterna kopplade till PTSD att diagnosen nästan alltid utvecklas i samband med andra psykiska störningar såsom allvarlig depressiv sjukdom (Koenen et al., 2008). Forskning har visat att OCD också oproportionerligt påverkar patienter med PTSD. Medan frekvensen av OCD är 1% i den allmänna befolkningen har cirka 30% av PTSD-patienterna antingen tidigare diagnostiserats med OCD eller utvecklat symtom som uppfyller kriterierna för en OCD-diagnos inom 12 månader efter att ha fått en PTSD-diagnos (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
OCDI administrerar exponering och Responsförebyggande Terapi (ERP) som evidensbaserad behandling av val för patienter med OCD (Hezel et al., 2019). I huvudsak innebär ERP upprepade gånger att utsätta patienter för deras värsta rädsla och ångestutlösare. Genom coachning lär sig patienter gradvis att kontrollera sina tvångsmässiga svar, vänja sig vid sina triggers och hantera sin ångest på mer adaptiva sätt. ERP tar en praktisk, head-first inställning till återhämtning. För patienter med en traumahistoria och patienter med behandlingsresistent OCD i synnerhet tyder bevis på att posttraumatiska intrång stör effektiviteten i tillvänjningsprocessen i kärnan i ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Forskning och fallstudier tyder också på möjligheten att för åtminstone vissa patienter med comorbid OCD och PTSD kan en dynamisk koppling mellan symtom på båda störningarna existera, där behandlingar som lyckas med att minska OCD-symtom oavsiktligt leder till en ökning av PTSD-symtom och vice versa (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Behandling som inte tar hänsyn till de interaktioner som är involverade i comorbida PTSD-och OCD-diagnoser, till exempel om en viss påträngande tanke bättre redovisas av en patients PTSD eller OCD, har potential att resultera i resultat som projicerar en illusion av framsteg utan att faktiskt tillhandahålla effektiv terapi.
okontrollerbara, påträngande tankar som leder till nöd och försämring utgör ett kännetecken för både PTSD och OCD. Påträngande tankar i OCD, eller obsessions, kännetecknas av spekulativt tänkande och överdriven tvivel om ångestprovokerande resultat (APA, 2013). Till exempel kan patienter med kontaminering OCD känna sig allvarligt bekymrade över osäkerheten om deras händer fortfarande kan vara smutsiga trots överdriven tvätt. Påträngande tankar i PTSD, å andra sidan, härrör från en tidigare traumatisk händelse. Till skillnad från OCD-obsessions tenderar påträngande tankar i PTSD att referera till ett tidigare trauma, som liknar andra PTSD-relaterade påträngande symtom som flashbacks eller återkommande mardrömmar.
samspel mellan OCD och PTSD kan uppstå när tidigare traumatiska upplevelser fungerar som bevis för att stödja överdriven märkning av annars osannolika, spekulativa tvångstankar som hotande (Sasson et al., 2004). Förutom att patienter har tillgång till erfarenhetsdata för irrationell rädsla, påminns de också medvetet eller omedvetet om själva händelsen. Ansvarsfull praxis måste ta hänsyn till att administrering av ERP för att hjälpa en patient att vänja sig vid en besatthet som orsakar traumatisk återupplevelse inte är detsamma som om den besattheten inte var relaterad till trauma. När symtom på PTSD-yta i ERP-behandling är kliniker ansvariga för att ta hand om patientens känslomässiga bearbetning och ge en omedelbar uppfattning om säkerhet.
traumaexponering kan leda till bildandet av ihållande och överdrivna negativa kognitioner (APA, 2013). Dessa traumarelaterade kognitioner kommer att hota, ifrågasätta eller ibland helt krossa vissa världsutsikt och kärntro i förhållande till ens känsla av säkerhet, självvärde eller förtroende för andra. Ofta har traumatiserade individer en ökad känsla av ansvar och sänkt självkänsla på grund av dessa negativa kognitioner (Dykshoorn, 2014). Medan OCD-obsessions utlöser rädsla och ångest genom liknande scheman om säkerhet eller självvärde, har de flesta patienter med OCD rättvis till god insikt om sina symtom (APA, 2013). När en patient skakar av dödlig rädsla vid utsikterna att röra vid en smutsig dörrhandtag, kliniker kan välja att avfärda sin rädsla som orealistisk eller imaginär. Majoriteten av patienterna skulle hålla med, trots att de inte kunde avfärda sin rädsla med samma lätthet, eftersom DSM-5 antyder att endast cirka 4% av patienterna med OCD närvarande med frånvarande insikt eller vanföreställningar (APA, 2013). Det har också föreslagits att patienter med OCD har en överdriven känsla av personligt ansvar för sina tvångstankar (Gershuny et al., 2002). Vissa kan likställa bara tanken på att utföra en tabuåtgärd för att vara densamma som att utföra den. Andra kan känna sig personligen ansvariga för att utföra en ritual för att förhindra att katastrofen drabbar sina nära och kära. Till skillnad från traumarelaterade kognitioner är OCD-obsessions mer benägna att associeras med en tvång.
OCD-tvång är ritualistiska, ofta repetitiva beteenden som syftar till att dämpa ångest orsakad av tvångstankar. Vissa tvång kan vara direkt kopplade till den underliggande rädslan, som med handtvättritualer och föroreningsbesatthet. I andra fall kan de bara vara löst relaterade eller inte alls, till exempel med patienter som känner att de måste räkna, tempo eller klappa en viss tid för att skydda nära och kära från orelaterade katastrofer. I stället för att anta tvång eller ritualer är patienter med PTSD mer benägna att utveckla hypervigilans och undvikande symtom (APA, 2013). Både tvång och hypervigilansbeteenden ger en känsla av säkerhet för patienten efter avslutad, vilket minskar deras ångest. I vissa fall kan hypervigilansbeteenden överlappa med vissa tvång, till exempel kontroll av beteenden som involverar lås, fönster eller omkretsar. För externa observatörer kan både tvångsmässigt och hypervigilant beteende tolkas som överdrivet, ritualistiskt eller irrationellt. Huvudskillnaden är emellertid att hypervigilanta beteenden, som traumarelaterade kognitioner, härrör från trauma och tjänar den upplevda funktionen att förhindra att trauman återkommer, oavsett om hotet har gått eller hur sannolikt händelsen är att upprepa sig (Rachman, 1991). Tolkningen av kognitioner och tvångstankar är en komplex process som involverar metaforiskt och associativt tänkande lika mycket som, eller kanske till och med mer än, logik.
även om fallstudier verkligen inte kan fungera som fullständiga vetenskapliga bevis, överväga följande sammanfattning av en patient som presenteras av Gershuny et al. (2003) som kan hjälpa till att illustrera de ovannämnda begreppen: ms.A., en patient med svår PTSD och OCD, obsesses över det olyckliga numret ’54’, den ålder då hennes styvmor mördades av sin far. Även om även patienten själv kan erkänna att hennes upptagenhet med antalet ’ 54 ’är vidskeplig och irrationell, kliniker försök att exponera ms.A till antalet’ 54 ’framkallade traumarelaterade rädslor och kognitioner inklusive ”jag är i fara,” ”jag är inte i kontroll,” och ”någon som var tänkt att ta hand om mig kunde mörda.”Under ERP-behandlingen utvecklade MS A mer depressiva symtom och rapporterade ökad svårighetsgrad av traumarelaterade intrång, bedövande, socialt tillbakadragande och undvikande beteende. Gershuny noterade att, medan hennes tvångstankar och ritualer tycktes minska initialt, intensifierades de i frekvens och varaktighet efter behandlingen. Medan denna fallstudie bör beaktas som mestadels anekdotiska bevis, tjänar A som ett exempel på en behandlingsresistent patient som potentiellt kan dra nytta av ytterligare undersökning av effekterna av traumatiska intrång på framgången med ERP-terapi.
även om den primära omfattningen av denna artikel involverade OCD och PTSD comorbiditet, är komplexa interaktioner mellan psykiska sjukdomar inte begränsade till endast dessa två diagnoser. Särskilt kan ett intresseområde för vidare forskning vara interaktioner mellan Borderline personlighetsstörning, PTSD och OCD (särskilt relation-OCD). Ett annat område av intresse kan vara om effekterna av egentlig depression på PTSD behandlingsresultat i termer av potentiellt ökad frekvens av suicidalitet och behandlingsavbrott.
när PTSD existerar i kombination med andra diagnoser som OCD, kan kliniska bilder variera på dynamiska och komplexa sätt som en rad sekundär diagnos inte kan reflektera tillräckligt. Tagen i ljuset av de kliniska implikationerna som comorbiditet kan ha på patienternas läkning, är nya metoder för konceptualisering av trauma nödvändiga. För att ge effektiv och ansvarsfull vård för patienter, kliniker uppmuntras att sträva efter relationer som ger information utöver de manuella definitionerna av diagnostiska kriterier. Att skapa förändring på institutionell nivå kan vara svårt och långsamt, men att driva gränserna för individuell kompetens är en handlingsbar strävan som alla kliniker inom området har förmåga att agera.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar (5: e upplagan.). Arlington, VA, American Psychiatric Association.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Specificitet av rädsla och avsky som upplevs under traumatisk interpersonell utsatthet för att förutsäga posttraumatisk stress och föroreningsbaserade tvångssyndrom. Journal of Anxiety Disorders, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell La, Lehman C. L., Grisham G. R., & mancill, R. B. (2001) nuvarande och livstid komorbiditet av DSM-IV ångest och humörsjukdomar i ett stort kliniskt prov. Journal of onormal psykologi, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Traumarelaterad tvångssyndrom: en recension. Hälsopsykologi och beteendemedicin, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean C. P. (2016). Effekten av exponeringsterapi för ångestrelaterade störningar och dess underliggande mekanismer: fallet med OCD och PTSD. Årlig granskning av Klinisk Psykologi, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomsky, K. A., & Wilson, Ma (2003). Kopplingar mellan symtom på tvångssyndrom och posttraumatisk stressstörning: en fallserie. Beteendeforskning och terapi, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Tvångssyndrom hos barn och ungdomar. Internationell granskning av Psykiatri, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Exponering och respons förebyggande för tvångssyndrom: en översyn och nya riktningar. Indisk tidskrift för psykiatri, 61, S85-S92.
Koenen, KC, Moffitt, T. E., Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). De utvecklingsmässiga psykiska störningshistorierna hos vuxna med posttraumatisk stressstörning: en prospektiv longitudinell födelsekohortstudie. Journal of onormal psykologi, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). Ett psykologiskt tillvägagångssätt för studien av komorbiditet. Klinisk Psykologi Granskning, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Posttraumatisk tvångssyndrom: en fallserie. Psykiatrisk forskning, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Påverkan av trauma och posttraumatisk stressstörning på behandlingssvaret hos patienter med tvångssyndrom. Europeiska Arkiv för psykiatri och klinisk neurovetenskap, 260, 91-99.
David Rhee är en 2: a årskandidat för en magisterexamen i Mental hälsorådgivning vid Boston College. Han arbetar för närvarande som klinisk bedömningspraktikant vid Obsessive-Compulsive Disorder Institute vid McLean Hospital i Belmont, Massachusetts. Hans främsta intressen inom området involverar ämnen kring trauma, OCD, asiatisk-amerikanska frågor, berättande terapi, kvalitativa forskningsmetoder och flyktingars psykiska hälsa.