ofrivillig sjukhusvistelse under COVID-19 Pandemic

i början av 2020, coronavirus sjukdom 2019 (COVID-19), som orsakas av infektion med allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), blev en global pandemi. Hälso-och sjukvårdspersonal och regeringstjänstemän har mobiliserat hälsovårdssystem, inklusive polikliniker, akutavdelningar, medicinska och kirurgiska golv och intensivvårdsavdelningar, för att möta kraven från detta nya coronavirus. Genom att avbryta valbara operationer, fördröja icke-väsentliga öppenvårdsutnämningar och flytta till telehälsovårdstjänster, bland andra åtgärder, kliniker har försökt frigöra vårdresurser och att hålla patienter borta från sjukhus när det är möjligt. Inom detta sammanhang skapar COVID-19-pandemin nya frågor angående ofrivillig psykiatrisk sjukhusvistelse. I synnerhet hur förändras etiken för ofrivillig psykiatrisk sjukhusvistelse under en pandemi?

skiftande balansen mellan etiska principer

hälso-och sjukvårdspersonal använder ofta en ram av fyra principer-autonomi, nonmaleficence, beneficence och rättvisa—när de ställs inför etiska dilemman i kliniskt beslutsfattande (1), och en pandemi stör balansen mellan etiska principer för ofrivillig psykiatrisk sjukhusvistelse.

för det första betonar principen om autonomi respekt för patienternas förmåga att fatta beslut för sig själva. Genom att åsidosätta patienternas beslutsfattande om inpatientpsykiatrisk vård innebär ofrivillig sjukhusvistelse betydande begränsningar av patientens autonomi. I många länder tillåter stadgar för civilt engagemang ofrivillig psykiatrisk sjukhusvistelse under specifika omständigheter, vanligtvis när patienter utgör en fara för sig själva eller andra på grund av psykisk sjukdom. Skyddsåtgärder för att skydda patientens autonomi inkluderar tidsgränser för ofrivillig vård, krav på domstolsprövning och begränsningar av användning av begränsningar, avskildhet och medicinering över invändningar. Vissa överträdelser av autonomi, som att ta bort patienternas förmåga att undvika vårdinrättningar (som kan vara kontaktpunkter för överföring av infektionssjukdomar), att upprätthålla fysiskt avstånd från andra, att stanna kvar hos familjen och att hantera ekonomi, kan dock bli mer skadliga för patienter under en pandemi. För att minska SARS-CoV-2-överföringen kan personalen också införa policyer, såsom begränsningar för besökare eller personliga rättsliga förfaranden, som kan undergräva patienternas autonomi.

för det andra betonar principen om nonmaleficence att undvika skada. Under ofrivillig sjukhusvistelse riskerar patienter inte bara att förvärva COVID-19 i vårdinställningar utan också smitta andra. Sjukhus kan införa åtgärder, såsom screening, testning och isolering, för att minska inpatient SARS-CoV-2-överföring. Ändå tyder rapporter på att SARS-CoV-2 kan spridas av infekterade individer med få eller inga symtom, och patienter och personal kan omedvetet sprida viruset trots dessa åtgärder. Att inte veta vem som kan smittas på en slutenvårdsenhet kan vara skrämmande för en patient som inte samtyckte till sjukhusvistelse. Vidare är inpatientpsykiatriska enheter strukturerade på sätt som kan öka SARS-CoV-2-överföringen. Patienter och personal blandar sig i patientrum, hallar, dagrum, matplatser och andra gemensamma utrymmen. Gruppterapi är en grundpelare i behandlingen på psykiatriska enheter. Personalen på dessa enheter kanske inte har omfattande utbildning i infektionskontroll och kan sakna tillgång till adekvat personlig skyddsutrustning. Patienter med psykiatriska symtom kan ha nedsatt förmåga att följa infektionskontrollprotokoll och begränsad tillgång till handdesinfektionsmedel på grund av enhetspolicyer. I April hade nyhetsmedier redan dokumenterat spridningen av SARS-CoV-2 inom mentalvårdsanläggningar i 23 amerikanska stater, liksom i ett antal andra länder (2). En mentalvårdsanläggning i Sydkorea väckte internationell uppmärksamhet efter att mer än 100 patienter fick SARS-CoV-2 och minst sju dog (3).

för det tredje fokuserar principen om välgörenhet på att främja patienternas välfärd. Genom att tillhandahålla en säker miljö för patienter med akuta psykiatriska behov—en miljö där mentalvårdspersonal kan utvärdera patienter, ge behandling och planera för övergångsvård—kan ofrivillig sjukhusvistelse ge många fördelar för patienter och allmänheten. Många patienter med allvarlig psykisk sjukdom står redan inför risker relaterade till instabil bostäder, arbetslöshet, straffrättsligt engagemang, substansanvändning och stigma. Under en pandemi kan patienter stöta på nya svårigheter att få tillgång till skydd, mat, hygienprodukter och psykiatrisk vård, och psykiatriska enheter kan hjälpa patienter att tillgodose dessa behov. Ändringar av inpatientpolitiken som är inriktade på att mildra viral överföring kan dock minska effektiviteten av ofrivillig vård. Att avbryta personliga aktiviteter, såsom teambesök med patienter, gruppterapi och familjemöten, kan minska SARS-CoV-2-överföring men kan också hindra ansträngningar för att främja patienternas återhämtning. Testning av nyligen antagna patienter för SARS-CoV-2 kan identifiera infektioner och begränsa virusspridning, men isolering av patienter med akuta psykiatriska behov i sina rum under längre perioder i väntan på testresultat kan förvärra deras symtom. Bär personlig skyddsutrustning, såsom masker, ansiktsskydd, och handskar, kan skydda personalen från infektion, men dessa åtgärder kan störa terapeutiska allianser och orsaka oro för patienter som redan kan brottas med psykos, mani, tvångstankar, eller andra akuta psykiatriska symtom.

fjärde, principen om rättvisa uppgifter kliniker med att distribuera vårdresurser och behandla patienter rättvist. Bristen på vårdresurser under en pandemi väcker dock komplicerade frågor om ofrivillig vård. Om psykiatriska sängar blir svåra att komma åt, bör mentalvårdspersonal prioritera patienter som behöver ofrivillig sjukhusvistelse och kan ha större psykiatriska behov, eller bör patienter som frivilligt söker tjänster och kan också dra nytta av vård prioriteras? Hur kan kliniker väga olika riskfaktorer relaterade till COVID-19, såsom ålderdom eller andningsstatus, mot patienternas behov av psykiatrisk antagning? Om sjukhusresurser över tjänster blir sträckta tunna, hur ska kliniker fördela resurser mellan specialiteter-till exempel besluta mellan att ta emot en patient med COVID-19 och sjunkande andningsstatus som vill ha vård kontra en patient med psykotiska symtom som inte vill ha vård?

navigera i dessa dilemman

under COVID-19-pandemin kan kliniker och beslutsfattare överväga dessa etiska principer när de navigerar i dilemman relaterade till ofrivillig psykiatrisk sjukhusvistelse. Omprövningskriterier för antagning och utsläpp kan vara nödvändiga med tanke på de unika riskerna för överföring av infektionssjukdomar i psykiatriska anläggningar.till exempel, under de tidiga stadierna av pandemin, meddelade vissa psykiska hälsosystem i USA tillfälliga avstängningar av civilt engagemang och utsläpp för specifika patienter (4). Att prioritera patienter med de största psykiatriska behoven för antagning och urladdning av patienter så snart som säkert kan göras kan vara ett sätt att uppnå rättvisa om sängar blir mindre tillgängliga. Att ta emot patienter med bekräftad eller misstänkt COVID-19 till dedikerade enheter eller vårdteam kan främja nonmaleficence och minska riskerna för inpatientöverföring. Att anta högre inträdesgränser för patienter som är sårbara för COVID-19 (t.ex. äldre patienter och de med redan existerande medicinska komorbiditeter) kan vara ett annat sätt att balansera principerna om välgörenhet och icke-maleficens. Dessutom bör hälso-och sjukvårdspersonal överväga de offentliga riskerna för smitta när de släpper ut patienter från psykiatrisk vård och vidta åtgärder för att mildra dessa risker—till exempel genom att testa patienter när det är möjligt; ansluta patienter med uppföljningsvård; förse patienter med Viktiga förnödenheter, såsom masker; och rådgivning patienter om förebyggande av viral överföring.

utöver att justera procedurer för antagning och utsläpp kan kliniker vidta andra åtgärder för att upprätthålla fördelarna med ofrivillig sjukhusvistelse samtidigt som riskerna för COVID-19 mildras. Personal kan utveckla policyer som främjar nonmaleficence utan att kompromissa med vården, inklusive regelbunden screening av personal och patienter för COVID-19-symtom, utvidgning av övervakningstestning för personal och patienter, ökande kontroller av vitala tecken på inlagda patienter, övergång från gemensam matsal till måltider i patientrum, sanering av vanliga ytor, ökad tillgång till masker och annan personlig skyddsutrustning och uppmuntrande handtvätt. Att ta in patienter i enkelrum kan minska risken för överföring av infektionssjukdomar men kan också minska tillgången till psykiatriska sängar. Ökad patientåtkomst till telefoner, mobila enheter eller Internet när det är kliniskt lämpligt kan kompensera effekterna av besökarbegränsningar på patienternas autonomi. På samma sätt kan användning av tele – eller videokonferenser för rättsliga förfaranden bevara ramar för att skydda patienternas autonomi samtidigt som SARS-CoV-2-överföringsrisker begränsas från personliga juridiska utfrågningar. Att ersätta personliga teambesök, familjemöten och gruppterapi med virtuella besök när det är möjligt kan hjälpa till att upprätthålla välgörenhet i samband med ofrivillig sjukhusvistelse. Även om vissa av dessa policyer kan vara tillfälliga och reversibla, bör kliniker studera effektiviteten av pandemirelaterade förändringar av ofrivillig Vård och överväga vilka, såsom förbättrad tillgång till videokonferenser, kan vara till nytta för patienter som går vidare framåt.

framtida riktningar

i vilken grad COVID-19-pandemin kommer att förändra ofrivillig psykiatrisk vård är fortfarande oklart. Till exempel, även om forskning tyder på samband mellan influensainfektion och psykos under influensapandemin 1918, visade minst en studie från Nederländerna att förekomsten av akuta obligatoriska psykiatriska intagningar inte varierade under den perioden (5, 6). Patienter och personal på psykiatriska enheter står nu inför många osäkerheter mitt i den utvecklande COVID-19—pandemin-riskerna med att smittas eller smitta andra, ändra protokoll för slutenvård, tillgången till kliniker och deras framtid utanför sjukhuset. Under tiden återstår de bredare psykiska hälsoeffekterna av SARS-CoV-2-infektioner, masskarantän, ansträngda hälsosystem och ekonomiska störningar runt om i världen att se. Som slutenvård psykiatri fortsätter att anpassa sig till denna pandemi, kliniker och beslutsfattare bör förbli medveten om den skiftande etik ofrivillig psykiatrisk sjukhusvistelse.

viktiga punkter / kliniska pärlor