skillnader mellan sammansatt BHRT och konventionell HRT av Ruth Crofford

kan BHRT erbjuda hopp till kvinnor som lider av försvagande menopausala symtom? Ruth Crofford,’ klimakteriet Sjuksköterska’, utforskar bevis, säkerhetsfrågor och missuppfattningar kring terapin.

livslängden för kvinnor i Storbritannien är för närvarande 80, 96 år . Kvinnor i mitten av fyrtiotalet sägs vara i medelåldern för peri-klimakteriet när östrogennivåerna stiger och faller oregelbundet . ’De flesta’ kvinnor kommer att uppleva menopausala symtom med 51 är den genomsnittliga åldern för debut.

dessa siffror visar att kvinnor kan spendera ungefär en tredjedel av sina liv i eller runt peri-klimakteriet . Även om peri-klimakteriet inte är ett sjukdomstillstånd är det av största vikt att behandla symtom hos dessa kvinnor på grund av deras inverkan på livskvaliteten.

med den kulturella befrielsen i kvinnlig hälsa söker de senaste generationerna av menopausala kvinnor optimal välbefinnande och uppfyllelse i både livsstil och relationer. Det finns nyfunnen frihet att öppet diskutera den enskilda klimakteriet och rätten till symptomlindring . På 1980-och 90-talet var en betydande andel kvinnor på hormonersättningsterapi (HRT) . Eftersom uppgifterna om risken för bröstcancer uppstod i slutet av 1990-talet och publiceringen av Women ’ s Health Initiative (WHI) studierecept för HRT minskade med 66%. Sedan dess fick kvinnor ofta höra att drabbas av sina symtom . Kvinnor rapporterar brist på stöd från sina Allmänläkare (GPs) när det gäller deras hormonhälsa, särskilt kring peri-klimakteriet / klimakteriet.

konsultationstid i GP-operationer är begränsad och patienter måste ofta göra flera försök att övertyga sin förskrivare att deras symtom förtjänar hormonbehandling. Alternativ till konventionell vård, som gör det möjligt för kvinnor att känna att deras menopausala erfarenhet begärs, deras behandlingsmål hörs och de är engagerade som agenter för att hantera sin egen klimakteriet blir populära. Som ett resultat får bioidentical hormone replacement therapy (BHRT) för närvarande fart i den privata medicinska sektorn och riktas som en extra tjänst till patienter inom estetiska miljöer.

Vad är HRT?

vidarebefordras som en av de’ regeringsgodkända ’ behandlingarna för lindring av menopausala symtom, såsom värmevallningar, nattsvett, sömnsvårigheter och minskad libido , finns det två typer av HRT. Östrogen-endast Terapi och kombinerade östrogen-och progesteronterapier.

ersättningsterapi endast för östrogen är lämplig för kvinnor som har fått livmodern borttagen för icke-cancerösa tillstånd. Kvinnor som har livmodern intakt kommer att behöva östrogen-och progesteronersättningsterapi och den senare för att skydda livmodern mot endometriecancer. Traditionell HRT ordineras normalt som en oral tablett eller en depotplåster. Östrogengeler och vaginalt progesteron är också tillgängliga men används mindre ofta.

”Konsultationstiden i GP-operationer är begränsad och patienter måste ofta göra flera försök att övertyga sin förskrivare att deras symtom förtjänar hormonbehandling”

Hur görs de?

BHRT

bioidentiska hormoner beskrivs som hormonprodukter som är identiska i molekylstruktur till de i människokroppen. De beskrivs som ’exakta dubbletter’ av hormoner såsom östron E1, östradiol E2, östriol E3, progesteron, dehydroepiandrosteron (DHEA), testosteron och levotyroxin, som produceras av den mänskliga äggstocken, binjurarna och sköldkörteln . De syntetiseras genom att kemiskt extrahera diosgenin från växter som yams eller soja. Diosgenin modifieras kemiskt i laboratoriet för att ge prekursorprogesteron, som sedan används för att syntetisera bioidentiska östrogener och androgener . Bioidentiskt progesteron är ett naturligt progesteron som mikroniseras och därmed absorberas bättre av kroppen. Dessa kemiskt modifierade växtextrakt är strukturellt oskiljbara från humana endogena hormoner. Läkemedlen blandas ofta i ett apotek och är därför inte föremål för god tillverkningsprocessreglering. Dessa läkemedel är inte Food & Drug Administration (FDA) godkänd.

konventionell HRT

de för närvarande tillgängliga HRT-produkterna är syntetiska östrogener som efterliknar hormonet som produceras i kroppen. De har en identisk struktur som den som produceras i kroppen. Progesteronprodukter är av olika slag i konventionell HRT, men naturligt progesteron finns också som Utrogestan eller Cyclogest.

hur jämför drogerna / doserna med varandra?

BHRT härmar naturligt producerade östrogener och tros vara mindre syntetiska än konventionell HRT. BHRT består av ’sammansatta’ recept som är specifikt uppbyggda till en patients föreskrivna dos. Det finns också möjlighet att göra upp en hel del BHRT på standard eller vanligen använda doser och dispensera dem som recept anländer. Den största fördelen med BHRT är förmågan att justera ett recept till patientens nödvändiga dos baserat på symtom. Teoretiskt finns det färre alternativ med BHRT när det gäller tillgängligheten av typen av progesteron eftersom syntetiskt progesteron inte används i BHRT.

konventionell HRT kommer i standarddoser som förpackas och dispenseras av apoteket. De kommer i olika permutationer och kombinationer med möjlighet att ändra progesteron om det behövs, även om östrogenkomponenten i dem alla är densamma. Den största nackdelen är att östrogen och progesteron endast kommer i standardkombinationer. Det kan ta lite försök och fel för att hitta det mest lämpliga läkemedlet med minst biverkningar.

receptprocessen

BHRT-recept skickas till blandningsapoteket och medicinerna utgörs baserat på receptet. Det sammansatta apoteket har förmågan att kombinera olika läkemedel i en gel eller pastiller, men de flesta utövare föredrar att hålla dem separata så att de kan stoppas individuellt om det behövs. Detta har varit den mest kontroversiella aspekten av BHRT, eftersom de använder kommersiellt tillgängliga läkemedel för att förena recepten. Säkerheten för dessa läkemedel i sig har testats men inte nödvändigtvis blandningen av dessa läkemedel, särskilt som geler och pastiller. Det finns också farhågor om tillverkningsstandarder eftersom vissa av dessa specialiserade apotek förblir oreglerade eller övervakas av läkemedels-och hälsovårdsmyndigheten (MHRA). Mycket oro har uttryckts av internationellt erkända organ inklusive British Menopause Society, som fortsätter att begära deras reglering.

HRT, tillgänglig på National Health Service (NHS) och en erkänd del av vanlig medicin, dispenseras som alla andra recept i ett apotek.

är BHRT tillgängligt på NHS?

det finns en stark missuppfattning att BHRT endast är tillgängligt i privata medicinska miljöer i Storbritannien. Alla östrogener som finns tillgängliga på formulary är emellertid bioidentiska eller kroppsidentiska hormoner. De blandas ofta med syntetiskt progesteron men mikroniserat naturligt progesteron finns också på formulären. En naturlig östrogen tablett, gel eller plåster kan kombineras med mikroniserat progesteron för att få BHRT. Det är en falsk tro att HRT är syntetiska och bioidentiska hormoner inte; även om BHRT härrör från växtöstrogener genomgår de sedan en process i laboratoriet för att omvandla dem till östrogener.

det finns en skillnad i tillgången på hormoner på NHS. DHEA bestäms som ett viktigt pre-cursor hormon, med en påstådd potential att öka bentätheten, förbättra sexuell funktion och minska kroppsfett. Den lokala tillämpningen av DHEA har kliniskt testats och det finns bevis som tyder på att det förbättrar vaginal atrofi, ett klassiskt problem under klimakteriet . Hittills har inga allvarliga biverkningar någonsin rapporterats (över hela världen) från användningen av DHEA.

privat hormonvård ger också patienter möjlighet att få ett bredare val av administreringsvägar och att explicably dela sina preferenser för medicinering. En kombination av fyra hormoner kan blandas i en transdermal ’bärare’ kräm för topisk administrering. Detta möjliggör efterlevnad och förenklar en regim.

dessa recept görs på beställning i privata sammansatta apotek. De är skräddarsydda för att uppfylla individens recept. Detta står i direkt kontrast till den standardiserade doseringen av traditionell HRT.

finns det någon skillnad i konsultationsprocessen och receptet?

med BHRT erbjuds i första hand ett samråd för att ge en omfattande symptomkontroll . Denna symptomkontroll hjälper till att bestämma en individs terapi. Blodprov utförs sedan för att förstå hormonprofilen (Tabell 1).

det bör noteras att lokaler som vill ta blodprover måste vara Care Quality Commision (CQC) registrerad. Tillvägagångssättet i BHRT är att återställa hormonbalansen och att aktualisera en känsla av välbefinnande. Det syftar till att ge frihet från vasomotoriska symtom på östrogenutarmning med tillägg av endometrieskydd (vid behov), samt att undersöka de psykologiska, sexuella och sociala aspekterna av symtom. Eftersom BHRT av denna typ endast finns i den privata sektorn, känner patienterna att deras problem hörs och lösningar tillhandahålls för att rikta problemen.

konsultationer för konventionell HRT betonar riskerna och kontraindikationerna för HRT. Det finns i allmänhet mycket liten vägledning eller medvetenhet om vilken typ av progesteron som är nödvändig för att ta itu med symptomen på klimakteriet eller biverkningar av HRT.

”BHRT består av ”sammansatta” recept som specifikt består av en patients föreskrivna dos ”

hur testas hormonnivåerna i BHRT?

blodprover kan användas för att mäta den totala mängden östradiol, östriol och 17-Seki östradiol från alla källor i kroppen. Patienter på BHRT har regelbundna blodprover och östrogendosen regleras för att kontrollera symtomen, medan progesteron ofta administreras för att uppnå 1/10 av nivåerna av östradiol. DHEA-och testosteronnivåerna mäts för att säkerställa att de normala nivåerna hos kvinnor inte överskrids, men det finns stor osäkerhet kring vad de normala nivåerna av testosteron hos kvinnor faktiskt är. Salivtestning har inte rekommenderats eftersom det inte finns rigorösa data för att underbygga användningen av sådana dyra tester .

i konventionell HRT skulle patienter inte rutinmässigt erbjudas blodprov eftersom doseringen och behandlingarna är baserade på symtom snarare än blodprov.

vilka är fördelarna med BHRT jämfört med konventionell HRT?

med BHRT lägre doser av naturligt progesteron är tillgängliga jämfört med konventionell HRT. DHEA och testosteron finns också i doser som är relevanta för symtomen. Med konventionell HRT testosterongel är inte FDA godkänd för användning hos kvinnor. Därför är många utövare inte angelägna om att förskriva gelen trots att kvinnor lider av brist på energi och libido även efter att ha startat östrogen-och progesteronersättningsterapi. DHEA gel är inte tillgänglig på marknaden för systemisk användning; vaginal DHEA har just godkänts för vulvovaginal atrofi och förhoppningsvis kommer att finnas tillgänglig snart.

vilka är fördelarna med konventionell HRT jämfört med BHRT?

konventionell HRT kommer i standarddoser. Det är inte möjligt att minska dosen av progesteron under en viss nivå. Det finns dock alternativ som kan passa vissa patienter bättre. Produktion, försäljning och recept på konventionell HRT är mycket reglerad och dess säkerhet är väl etablerad.

vad tycker experterna om BHRT?

American Menopause Society och British Menopause Society har väckt oro BHRT, inte på grund av de mediciner som används eller receptbelagda läkemedel, men på grund av bristen på kontroll över produktionsprocessen .

Varför vill kvinnor ha BHRT?

även om vissa patienter är på BHRT är den totala marknadsandelen för BHRT för närvarande mycket mindre än konventionell HRT. Många studier har tittat på orsakerna till att kvinnor begär BHRT. Det är uppenbart att det finns en falsk uppfattning att hormoner som är naturliga är mycket säkrare jämfört med konventionell HRT. Detta har lett till intrycket bland kvinnor att det finns en minskning av bröst-och endometriecancer eller en minskning av förekomsten av stroke och djup venetrombos med BHRT.

de flesta kvinnor som har BHRT-konsultationer vill känna att de hörs och deras symtom erkänns. De vill inte bara avfärdas som klimakteriebesvär, dessa kan ha en allvarlig inverkan livskvalitet. Ofta är BHRT-förskrivare där för att ge den tid och utbildning som är nödvändig för att hantera dessa patienter. Tyvärr kämpar NHS för att ge sådan vård, särskilt i primärvården.

slutsats

Rd Langer uppmanar oss att lära oss relevanta lektioner från WHI, att HRT påverkar organsystem i stor utsträckning beroende på ålder, behandlingsregimer och tid sedan senaste fysiologiska exponering för hormoner . Advertising Standards Agency (ASA) råder patienter att vara försiktiga med påståenden om säkerhet, eller’ naturliga alternativ ’som marknadsförs till kvinnor av leverantörer av BHRT. De fördömer reklam som ger ogrundade värdepapper och tolererar inte inköp av preparat som progesteronkräm på internet.

vi behöver investeringar från ett stort läkemedelsföretag för att göra den nödvändiga forskningen om effekten och potentiella biverkningar av BHRT innan det ses som en panacea för alla menopausala symtom.

om Allmänläkare skulle bli mer bekanta med formuleringen av hormoner som ’kroppsidentiska’ och göra patienter medvetna om deras tillgänglighet i den licensierade HRT-formen, skulle efterfrågan på bioidentiska hormoner i privat vårdmiljö förmodligen minska. Patienter ser för närvarande den privata hormonmarknaden som mer pålitlig och effektiv med en lägre riskprofil. Större investeringar i patienttid behövs i primärvården, tillsammans med ett mer holistiskt tillvägagångssätt, till exempel för att inkludera mer liberal förskrivning av off-label testosteron för sexuell dysfunktion under klimakteriet.

1. Kungens fond. Vad händer med förväntad livslängd i Storbritannien? 2018.
www.kingsfund.org.uk/publications /
vad händer-livslängd-Storbritannien
.
2. Det Nordamerikanska Klimakteriet Samhället. Hur vet jag att jag är i klimakteriet?
www.klimakterium.org/for-women/
menopauseflashes/menopause
-symptoms-and-treatments/
how-do-i-know-i’m-in-klimakteriet
.
3. Holtorf K. Den bioidentiska hormondebatten: är bioidentiska hormoner (östradiol, östriol och progesteron) säkrare eller mer effektiva än vanliga syntetiska versioner i hormonersättningsterapi? Postgrad Med 2009; 121 (1):73-85.
4. Fishman JR, Flatt MA, Settersten RA. Bioidentiska hormoner, menopausala kvinnor och locket av det ”naturliga” i amerikanska anti-aging medicin. Soc Sci Med 2015; 132: 79-87.
5. Silverman BG, Kokia ES. Användning av hormonersättningsterapi, 1998-2007: hållbar inverkan av resultaten från Women ’ s Health Initiative. Ann Pharmacother 2009; 43 (2): 251-8.
6. Gluck M, Edgson V. Det Måste Vara Mina Hormoner. Michael Joseph; 2017.
7. Connolly A, Britton A. Kvinnors hälsa i primärvården. Uppsala University; 2017.
8. Cirigliano M. bioidentisk hormonbehandling: en översyn av bevisen. J Kvinnors Hälsa 2007; 16 (5):600-31.
9. Labrie F. DHEA, viktig källa till könssteroider hos män och ännu mer hos kvinnor. Prog Hjärnan Res 2010; 182: 97-148.
10. Dilks A, Soos E. Bioidentisk hormonersättningsterapi: konsekvenser för övning. J Estetiska Nurs 2019; 8 (4):166-71.
11. Brittiska Klimakteriet Samhället. BMS-rådet utfärdar ett konsensusuttalande om bioidentiska hormoner. 2017.
https://thebms.org.uk/2017/03/
bms-rådet-frågor-konsensus
-uttalande-bioidentical-hormoner/
.
12. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, et al. Reviderat globalt konsensusuttalande om menopausal hormonbehandling. Maturitas 2016; 91: 153-5.
13. Langer RD. Bevisbasen för HRT: vad kan vi tro? Climacteric 2017; 20 (2): 91-6.