stoppa blödningen: 8 fallgropar att undvika i blödningskontroll

stoppa blödningen, den nationella kampanjen som initierades av Vita huset som svar på de många senaste aktiva skytteincidenterna i USA, har fått stor uppmärksamhet och stöd under de senaste två åren. Aktiva skyttsituationer, i kombination med forskning som har kommit ut ur konflikterna i Irak och Afghanistan, har hjälpt oss att klargöra att den största orsaken till förebyggbar död efter trauma är okontrollerad blödning, vare sig intern eller extern. Vid behandling av hjärtinfarkt har det länge sagts att ” tiden är muskel.”På samma sätt i trauma har vi nu en större förståelse för att tiden är röda blodkroppar och varje RBC räknas mot traumapatientens ultimata överlevnad.

som ett direkt resultat av denna realisering har flera försummade blödningskontrolltekniker blivit viktiga komponenter i civila medicinska utbildningsprogram som är utformade för att utbilda medborgaresvarare, personal för allmän säkerhet och vårdgivare på alla nivåer. Dessa inkluderar tekniker som en gång utfördes endast inom gränserna för OR — som att packa ett blödande blodkärl — och interventioner som länge var rynkade på — nämligen tourniquet-applikation.

även om dessa blödningskontrolltekniker inte är särskilt svåra att lära sig och behärska, finns det ett antal fallgropar relaterade till att utföra dessa ingrepp som kan påverka det slutliga resultatet av traumaoffret negativt.

i många årtionden har den traditionella undervisningen varit att tillämpningen av en tourniquet var det sista valet när det gällde att kontrollera blödning från en arm eller ett ben. Endast om alla andra blödningskontrollinsatser misslyckades var en tourniquet att överväga. Även då användes den med stor motvilja och försiktighet av oro för att orsaka efterföljande amputation av den skadade lemmen.

erfarenheterna från de senaste 15 åren av strid har tydligt visat att Rekommenderade, kommersiellt tillgängliga turneringar faktiskt kan användas säkert. Data från den amerikanska militären har visat att överlevnad för traumaoffer som har en tourniquet applicerad innan de blöder i chock är 9 gånger större än för offer som får en tourniquet efter att de går i chock. Dessutom visar uppgifterna att turneringar säkert kan appliceras på en extremitet under en period på upp till 2 timmar utan oro för amputation. Faktum är att det inte har förekommit några amputationer i den amerikanska militären som ett direkt resultat av tourniquet-applikation hos patienter med en applikationstid på 2 timmar eller mindre.

denna tidsperiod faller väl inom tidsramen för vård av de flesta traumapatienter som behandlas i stads-och förortsområden i USA. Tourniquet bör inte längre vara det sista valet för blödningskontroll — det borde vara det första valet.

gör inte en tourniquet tillräckligt tätt för att utplåna den distala pulsen

när en tourniquet appliceras på en extremitet för blödningskontroll, bör den göras tillräckligt tätt för att fullständigt utplåna den distala pulsen. Detta är för att säkerställa att inget blod kommer förbi turneringen och in i extremiteten.

det finns två viktiga skäl till detta. För det första, om blodet kan komma bortom turneringen, fortsätter patienten att blöda och därmed besegra syftet med att applicera det i första hand. För det andra, om tourniquet inte är tillräckligt tätt för att fungera som ett hinder för arteriellt blodflöde, kommer det mer än sannolikt att fungera som ett hinder för venöst utflöde. Detta ökar sannolikheten för att utveckla facksyndrom i extremiteten, vilket kan leda till muskel-och nervskador.

Använd inte en andra tourniquet

i de flesta fall kommer appliceringen av en enda tourniquet att kontrollera blödningen. Det finns dock fall när en tourniquet har placerats och stramats så mycket som möjligt men det är fortfarande otillräckligt att kontrollera blödningen. Dessa situationer uppstår vanligtvis när såret ligger på nedre extremiteten och turneringen har applicerats på låret.

erfarenheten visar att en enda tourniquet kanske inte kan kontrollera blödning — eller utplåna den distala pulsen — hos traumaoffer med stora, mycket muskulösa lår eller de som är överviktiga. I dessa fall borde det inte tveka att tillämpa en andra tourniquet. Placera den andra turneringen direkt ovanför och intill den första turneringen och dra åt den vid behov tills blödningen slutar.

periodiskt lossa en tourniquet

under många årtionden lärde första hjälpen klasser att när en tourniquet applicerades på en extremitet, bör tourniquet lossas var 15 till 20 minuter för att tillåta blod att återvända in i armen eller benet. Tanken var att genom att låta blod komma in i extremiteten igen, skulle färskt syre tillföras extremiteten, vilket gör det bättre att tolerera turneringen och därmed överleva längre. Men som man kan gissa är resultatet av att lossa en tourniquet att offret börjar blöda igen.

tidigt i kriget i Irak och Afghanistan rekommenderade den amerikanska militären praxis med periodisk lossning. Men efter att nästan ha orsakat flera soldaters död från gradvis exsanguination ändrade militären sin praxis. Den nuvarande rekommendationen är att när en tourniquet appliceras och dras åt, ska den inte lossas eller tas bort förrän blödningskällan kan kontrolleras på något annat sätt.

använda en improviserad tourniquet

när en kommersiell tourniquet inte är tillgänglig, kommer många individer att försöka utforma en improviserad tourniquet med hjälp av material som finns till hands. Dessa inkluderar ofta material som bälten, snöre, rep eller skosnören. Faktum är att improviserade turneringar för ofta misslyckas med att uppnå det önskade målet för blödningskontroll eller leda till sekundära komplikationer.

att till exempel använda ett läderbälte som en tourniquet misslyckas vanligtvis eftersom lädret är för styvt och inte kan vridas och dras åt tillräckligt för att stoppa blödningen. Sträng, rep och skosnören kan ofta göras tillräckligt täta för att sluta blöda, men de är vanligtvis ganska tunna och smala. All kompression appliceras på ett så litet område att de vanligtvis resulterar i skador på underliggande strukturer som nerver. Slutligen kan många improviserade turneringar inte stramas tillräckligt för att hindra arteriellt blodflöde och fungerar endast som venösa turneringar (se nummer 2 ovan).

den traditionella undervisningen om att bygga en improviserad tourniquet var att rulla eller vika en kravat (eller annat ganska smidigt material) till en bredd av ungefär 2 tum och att dra åt den med någon form av ankarspel. De flesta kommersiellt tillgängliga tourniquet-produkter, särskilt de som rekommenderas av den amerikanska militären, är minst 1,5 tum breda (eller bredare) och inkluderar ankarspelet. Breda tourniquets tolereras bättre av offret och mindre sannolikt att orsaka skador på underliggande strukturer.

i verkligheten kräver improvisation av en tourniquet kunskap om rätt procedur och övning för att uppnå i tid. Om du inte övas i att improvisera en tourniquet eller om det inte finns några lämpliga material till hands, är min rekommendation att applicera direkt tryck med händerna (se nummer 8 nedan).

förpackning av ett sår med en hemostatisk gasprodukt och förutsatt att du är klar

hemostatisk gasbindning är en kommersiellt tillgänglig produkt, vanligtvis bestående av en gasrulle som har impregnerats med en förening som kaolin eller kitosan. När du packar ett sår med en av dessa produkter finns det ett antal viktiga punkter att komma ihåg.

• först bör blödningspunkten i såret visualiseras. Om såret är fullt av blod ska det torkas försiktigt så att blödningskärlet i såret kan ses.
• för det andra bör den hemostatiska gasbindningen placeras direkt på den visualiserade blödningspunkten och trycket bör bibehållas på platsen medan förpackningen fortskrider.
• för det tredje bör så mycket av gasbindet som möjligt packas i det öppna såret. De flesta av dessa gasrullar är 12 fot långa. Ditt mål är att försöka få hela 12 Fötter packade i såret.
• fjärde, när såret är packat, måste direkt tryck appliceras direkt på förpackningen och såret under en period av minst 3 minuter (klockan). Dessa produkter fungerar inte bara av sig själva, alla kräver en period av direkt tryck. Det är kombinationen av packning och direkt tryck som hjälper till att kontrollera blödningen. Genom att packa såret så tätt som möjligt med gasväv och sedan applicera tryck ovanpå förpackningen överförs trycket ner i såret och på blödningskärlet.
• slutligen, efter att 3 minuters direkt tryck har gått, ompröva. Om blödningen kontrolleras, linda in platsen med någon form av elastiskt bandage som ett Ace-bandage för att hålla förpackningen på plats. Om blödningen fortsätter, packa mer gasväv ovanpå och applicera direkt tryck igen.

att låta offrets obehag och smärta störa vad du behöver göra

det borde inte bli någon överraskning att alla dessa blödningskontrollinterventioner — tourniquet — applikation, sårförpackning och direkt tryck-ökar patientens obehag och orsakar betydande smärta. Nya militära rapporter berättar om soldater som har förlorat det mesta av ett ben till en explosion och hade en tourniquet applicerad på det som återstod av extremiteten. Dessa soldater rapporterar ofta större smärta från turneringen än från själva amputationen.

en patients smärta och obehag bör inte avskräcka dig från att göra vad som är nödvändigt för att kontrollera hans eller hennes blödning. Berätta för patienten att du vet vad du ska göra kommer att orsaka dem smärta, men det är nödvändigt att stoppa blödningen och rädda dem från exsanguination. Ge smärtlindring så snart som möjligt med tanke på situationen.

gör ingenting när en tourniquet eller sårpackningsmaterial inte är tillgängliga

Vad gör du när blödningskontrolltillbehör inte är tillgängliga eller har använts på ett annat offer? Bristen på en tourniquet eller hemostatisk gasbindning bör inte stoppa ansträngningen att kontrollera blödningen. Även utan utrustning kan blödning ofta kontrolleras och stoppas.

direkt tryck på ett sår med två händer och kroppsvikt är en effektiv metod för att bromsa blödningen eller stoppa den helt. Nackdelen, om du kan kalla det så, är att denna metod för blödningskontroll tar tid att vara effektiv. I många fall tar det 10 eller flera minuter kontinuerligt tryck för att hejda blodflödet och bilda en adekvat koagel vid blödningspunkten. Viktigast av allt bör det inte finnas någon frisättning av trycket under denna tid för att se om det är effektivt. Att släppa upp trycket kommer att låta blödningen börja på nytt och ångra alla fördelar som erhållits fram till den tiden.

om hemostatisk gasbindning inte är tillgänglig kan sårförpackning fortfarande utföras med antingen vanlig gasbindning eller någon ren trasa. Båda är lika effektiva som hemostatisk gasbindning. Den primära skillnaden är tid. Till skillnad från med hemostatisk gasbindning (som måste appliceras med direkt tryck i minst 3 minuter), kräver sår packade med vanlig gasbind eller tyg att trycket bibehålls under en längre tid.

ingen ska dö av okontrollerad blödning

som förespråkades av Hartford Consensus om att förbättra överlevnaden från aktiva skyttehändelser, bör ingen dö av okontrollerad blödning. Tekniker och interventioner som har validerats som effektiva efter år av konflikt — och undviker vanliga fel och fallgropar i ansökan — kommer att hjälpa både utbildade leverantörer och medborgarsvar att optimera överlevnaden för blödande offer.

Peter T. Pons, MD, FACEP är professor emeritus vid Institutionen för akutmedicin vid University of Colorado School of Medicine.

rekommenderade resurser

American College of Surgeons. Stoppa blödningen. www.bleedingcontrol.org.

strategier för att förbättra överlevnaden i aktiv skytt och avsiktliga massolyckor: ett kompendium. Bull Am Coll Surg. 2015; 100 (15) Suppl.

Kragh JF, Walters TJ, Baer GD, et al. Överlevnad med akut tourniquet användning för att stoppa blödning i större lem trauma. Ann Surg. 2009; 249 (1): 1-7.

Kragh JF, Walters TJ, Baer GD, et al. Praktisk användning av akut tourniquets för att stoppa blödning vid större extremitetstrauma. J Trauma. 2008; 64 (2 Suppl): S38-49.

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. En evidensbaserad prehospital riktlinje för extern blödningskontroll: American College of Surgeons Utskottet för Trauma. Prehosp Emerg Vård. 2014;18(2):163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, olika JA, Schreiber MA. Avancerade hemostatiska förband är inte överlägsna gasväv för vård under brandscenarier. J Trauma. 2011;70(6):1413-9.