în timp ce termenul „medicament bazat pe dovezi” nu a fost inventat până în anii 1990, ne-am străduit mult timp să îmbunătățim practica medicală generând dovezi prin studii. S-ar putea argumenta că studiile medicale înregistrate au început încă din Cartea lui Daniel, frecvența și rigoarea studiilor crescând semnificativ prin perioada Renașterii și în epoca modernă.1
în mod natural, un element cheie al îmbunătățirii practicii medicale bazate pe dovezi este îmbunătățirea dovezilor disponibile. În acest scop, standardul de aur a fost mult timp studiul randomizat controlat (RCT). RCT-urile excelează la rigoarea cu care pot examina o situație specifică în condiții idealizate sau populații omogene; cu toate acestea, adesea nu reușesc să stabilească practici care pot fi traduse la populația generală de pacienți sau care reflectă practica clinică reală.
un exemplu tragic în acest sens este utilizarea statinelor. În studiile clinice cu statine pentru gestionarea colesterolului, evenimentele adverse au apărut la mai puțin de 5% dintre pacienți. Această rată sare până la 20% în populația generală.2 această discrepanță este probabil cauzată de excluderea subiecților mai în vârstă din studii și de înscrierea disproporționată a subiecților de sex feminin.3
această lipsă de generalizare a TCR a dus la creșterea cererilor pentru mai multe studii folosind un design pragmatic în domeniile medicale.3-5 acest post va analiza unde studiile pragmatice sunt congruente cu dezvoltarea unei baze solide de dovezi pentru practica medicală. Simțiți-vă liber să vă împărtășiți propria experiență cu încercări, bune sau rele, postând un comentariu mai jos.
studii explicative vs pragmatice
termenii „explicativ” și „pragmatic” au fost folosiți pentru a diferenția studiile încă din anii 1960.6 studiile explicative se concentrează pe evaluarea eficacității unei intervenții într-un cadru foarte controlat și bine definit. Întrebările la care se răspunde cel mai bine printr-un proces explicativ sunt dacă și cum în condiții ideale funcționează o intervenție. La extrem, un studiu explicativ va exclude toate sursele posibile de factori de confuzie cunoscuți pentru a atinge omogenitatea maximă la pacienți și mediu. Acest lucru are ca rezultat studii cu un grad ridicat de valabilitate internă, adică studii care într-un grad mare de certitudine răspund la întrebarea pusă pentru mediu și grupul de pacienți descris.5
în schimb, un studiu pragmatic testează în primul rând eficacitatea unei intervenții în practica clinică de rutină. Natura mai puțin controlată a unui proces pragmatic înseamnă că este dificil sau chiar imposibil să fii sigur cum a funcționat intervenția. În acest caz, întrebarea la care se răspunde este cât de bine funcționează o intervenție în viața reală. La extrem, un studiu pragmatic include toți factorii care pot apărea în practica clinică reală. Un studiu pragmatic este conceput pentru o eterogenitate maximă pentru a maximiza validitatea externă, adică un studiu pragmatic maximizează gradul în care rezultatele studiului sunt aplicabile întregului spectru de pacienți și medii.5
utilizarea acestor doi termeni poate da falsa impresie că există o dihotomie strictă în proiectarea procesului. De fapt, există un continuum curgător între încercările explicative și pragmatice. Discutarea tuturor tipurilor de studii posibile este în afara domeniului de aplicare al acestui post, dar Portela și colab au completat o imagine de ansamblu aprofundată asupra subiectului.7 în schimb, restul acestui post va discuta despre două dintre tipurile mai robuste de modele de încercare pragmatice disponibile.
studii pragmatice randomizate controlate
studiul Pragmatic randomizat controlat este o întorsătură a unui studiu rigid randomizat controlat care permite o mai mare flexibilitate în planul de tratament și mult mai puține criterii de excludere pentru grupurile de pacienți. Studiul INFORM a oferit un studiu de caz perfect despre locul în care un studiu pragmatic se poate încadra în spectrul generării de dovezi.
studiul INFORM a căutat să răspundă la întrebarea: există o diferență de mortalitate între pacienții care primesc cele mai vechi comparativ cu cele mai proaspete transfuzii de globule roșii?8 studiul a fost etichetat ca un studiu pragmatic randomizat controlat, a încorporat două cohorte randomizate concurente, dar, important, nu a prescris condiții specifice pacientului dincolo de primirea celulelor roșii și nici nu a stabilit intervale specifice de timp de stocare a celulelor roșii pentru cohorte. În timp ce acești doi parametri au redus nivelul de control în studiu, au crescut foarte mult aplicabilitatea rezultatelor la practica clinică. Dacă s-ar fi găsit o diferență semnificativă între cohorta care a primit cele mai proaspete transfuzii posibile și cele mai vechi transfuzii din inventar, atunci ar fi avut loc o analiză serioasă a ajustării practicii de transfuzie.
în discuția analizei secundare a studiului INFORM, autorii subliniază că cel mai riguros mod de a compara în mod specific transfuziile de celule roșii stocate mai mult de 35 de zile față de transfuziile stocate timp de 7 sau mai puține zile ar fi transfuzarea specifică a acestor celule roșii în două cohorte alocate aleatoriu. Cu toate acestea, un astfel de proces nu este doar dificil din punct de vedere logistic, ci și discutabil din punct de vedere etic, deoarece o astfel de practică ar duce la o creștere semnificativă a sângelui învechit. Astfel, un design pragmatic a fost singura modalitate de a genera o dimensiune mare a eșantionului și de a răspunde suficient la întrebarea la îndemână.
studii pragmatice cvasi-experimentale
un studiu cvasi-experimental investighează o intervenție prin măsurarea variabilei de interes înainte de o intervenție (perioada de control) și după o intervenție (perioada de intervenție) în cadrul aceluiași sit de studiu. Aceste studii pot elimina adesea unele dintre obstacolele logistice și etice ale unui studiu randomizat, oferind în același timp informații foarte valoroase. Singurul dezavantaj potențial al acestui tip de studiu este riscul unei tendințe temporale a variabilei de interes.7
cu toate acestea, această limitare poate fi atenuată în mare măsură fie prin efectuarea unei investigații detaliate și compararea condițiilor pacientului și a practicilor medicale din perioada de control și din perioada de intervenție, fie prin implementarea unui proiect de serie temporală off-on-off. Un astfel de studiu al managementului inventarului bazat pe starea de activare a trombocitelor a fost realizat de Cedars-Sinai și prezentat la AABB în acest an.9
studiile pragmatice se aplică întregii populații de pacienți afectați de schimbarea propusă în practică. Aceasta înseamnă că studiile pragmatice pot arăta implicațiile din viața reală ale intervenției în cauză. Utilizarea unei populații cuprinzătoare de pacienți atenuează riscurile de excludere a pacienților care reacționează la o intervenție într-un mod fundamental diferit, așa cum s-a observat în studiile cu statine. În cazul studierii rezultatelor transfuziei de trombocite, utilizarea unei populații cuprinzătoare de pacienți asigură faptul că pacienții rari care prezintă un risc crescut de a deveni refractari nu sunt excluși sistematic.
discuție
atât studiile RCT rigide, cât și studiile pragmatice au un rol important în generarea datelor necesare pentru a informa practica medicală bazată pe dovezi. RCT-urile trebuie să stabilească mecanismele specifice prin care funcționează o nouă intervenție și pot oferi o perspectivă clară asupra eficacității unei intervenții în condiții ideale, în timp ce sunt necesare teste pragmatice pentru a fi siguri că o intervenție va fi aplicabilă pe scară largă în practica reală. După cum ne-a arătat studiul INFORM, se poate obține o valoare și o înțelegere imensă, în ciuda faptului că nu s-a stabilit cel mai robust și mai strict proces posibil. La proiectarea studiilor, este important să ne amintim că această paradigmă nu este o dihotomie strictă, ci mai degrabă un spectru continuu de diferite niveluri de valabilitate internă și externă. Înțelegerea gamei de posibilități și luarea în considerare a ambelor tipuri de studii ne va ajuta să luăm decizii mai bine informate.
- Claridge JA, Fabian TC. Istoria și dezvoltarea medicinei bazate pe dovezi. Lumea J Surg 2005; 29:547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Miopatia cu statină: o dilemă comună care nu se reflectă în studiile clinice. Cleve Clin J Med 2011; 78:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Necesar: studii clinice pragmatice pentru pacienții cu intoleranță la statine. N Engl J Med 2011; 365: 2250-1.
- Axelrod DA, Hayward R. modele de studiu intervențional Nonrandomizate (modele cvasi-experimentale). În: D. F. P, J. T. W, eds. Metode de cercetare clinică pentru chirurgi: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. O viziune pragmatică asupra încercărilor pragmatice. Dialoguri Clin Neurosci 2011; 13: 217-24.
- Schwartz D, Lellouch J. atitudini explicative și pragmatice în studiile terapeutice. J Dis Cronică 1967; 20:637-48.
- Portela Mc, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. cum să studiezi intervențiile de îmbunătățire: o scurtă trecere în revistă a posibilelor tipuri de studiu. BMJ Qual Saf 2015; 24:325-36.
- heddle NM, Cook RJ, Arnold DM și colab. Efectul stocării sângelui pe termen scurt Vs.pe termen lung asupra mortalității după transfuzie. N Engl J Med 2016; 375: 1937-45.
- un supliment la prezentările abstracte de transfuzie de la Reuniunea Anuală AABB Boston, MA, 13-16 octombrie 2018. Transfuzie 2018; 58 Suppl 2: 6A-254a.