enquanto o termo “medicina baseada em evidências” não foi cunhado até a década de 1990, temos lutado para melhorar a prática médica gerando evidências através de ensaios clínicos. Pode-se argumentar que os testes médicos registrados começaram tão atrás quanto o Livro de Daniel, com a frequência e rigor dos testes aumentando significativamente através do período renascentista e para a era moderna.1
naturalmente, um elemento-chave para melhorar a prática médica baseada em provas está a melhorar as provas disponíveis. Para este fim, o padrão-ouro tem sido durante muito tempo o Randomized Controlled Trial (RCT). Os RCTs sobressaem no rigor com o qual podem examinar uma situação específica em condições idealizadas ou populações homogêneas; no entanto, muitas vezes ficam aquém das práticas que são transláveis para a população geral de pacientes ou refletem a prática clínica real.
um exemplo trágico disso é o uso de estatinas. Nos ensaios clínicos de estatinas para o controlo do colesterol, os acontecimentos adversos ocorreram em menos de 5% dos doentes. Esta taxa sobe até 20% na população em geral.Esta discrepância é provavelmente causada pela exclusão de indivíduos mais velhos dos ensaios clínicos e pelo desproporcional registo de indivíduos do sexo feminino.3
esta falta de generalizabilidade dos RCTs levou a aumentar as chamadas para mais ensaios usando um design pragmático em todos os campos médicos.3-5 este post vai olhar para onde os estudos pragmáticos são congruentes com o desenvolvimento de uma forte base de evidências para a prática médica. Sinta-se livre para compartilhar sua própria experiência com provações, boas ou más, postando um comentário abaixo.Os Termos “explicativo ” e” pragmático ” têm sido usados para diferenciar os ensaios desde os anos 60.6 Os ensaios explicativos centram-se na avaliação da eficácia de uma intervenção num ambiente muito controlado e bem definido. As perguntas melhor respondidas por um julgamento explicativo são se e como em condições ideais uma intervenção funciona. No seu extremo, um ensaio explicativo excluirá todas as fontes possíveis de factores de confusão conhecidos para atingir a máxima homogeneidade nos doentes e no ambiente. Isto resulta em ensaios com um elevado grau de validade interna, Ou seja, ensaios que respondem com grande grau de certeza à questão colocada para o ambiente e para o grupo de pacientes descrito.5
em contrapartida, um ensaio pragmático testa principalmente a eficácia de uma intervenção na prática clínica de rotina. A natureza menos controlada de um julgamento pragmático significa que é difícil, ou mesmo impossível, ter certeza de como a intervenção funcionou. Neste caso, a pergunta que está sendo respondida é como uma intervenção funciona bem na vida real. No seu extremo, um ensaio pragmático inclui todos os factores susceptíveis de ocorrer na prática clínica real. Um ensaio pragmático é projetado para a máxima heterogeneidade para maximizar a validade externa, ou seja, um ensaio pragmático está maximizando o grau em que os resultados do ensaio são aplicáveis a todo o espectro de pacientes e ambientes.5
o uso destes dois termos pode dar a falsa impressão de que existe uma dicotomia estrita dentro do projeto do ensaio. Na verdade, há um contínuo fluindo entre ensaios explicativos e pragmáticos. Discutir todos os tipos de estudo possíveis está fora do âmbito deste post, mas Portela et al completaram uma visão completa sobre o assunto.7 em vez disso, o restante deste post vai discutir dois dos tipos mais robustos de projetos de teste pragmáticos disponíveis.
Pragmática, estudos Randomizados Controlados
Pragmática Randomized Controlled Trial é uma torção no rígidas de um estudo randomizado controlado que permite mais flexibilidade para o plano de tratamento e muito menos os critérios de exclusão para os grupos de pacientes. O estudo INFORM forneceu um estudo de caso perfeito de onde um estudo pragmático pode caber dentro do espectro da geração de evidências.
o estudo information procurou responder à pergunta: existe uma diferença na mortalidade entre os doentes que recebem a mais antiga em comparação com as transfusões de glóbulos vermelhos mais recentes?8 o estudo foi rotulado de um ensaio controlado aleatorizado pragmático, incorporou dois coortes aleatórios simultâneos, mas, o que é importante, não prescreveu condições específicas do paciente além de receber glóbulos vermelhos nem definiu intervalos específicos de tempo de armazenamento de glóbulos vermelhos para os coortes. Enquanto estes dois parâmetros reduziram o nível de controle no ensaio, eles aumentaram muito a aplicabilidade dos resultados à prática clínica. Se tivesse sido encontrada uma diferença significativa entre a coorte que recebe o mais fresco possível versus as transfusões mais antigas do inventário, então teria ocorrido uma séria consideração de ajuste da prática da transfusão.
Na discussão da análise secundária de INFORMAR estudo, os autores destacam que o mais rigoroso forma específica de comparação de transfusões de glóbulos vermelhos armazenados mais de 35 dias vs transfusões armazenados por 7 dias ou menos, seria especificamente transfundir tais células vermelhas para alocadas aleatoriamente em dois grupos. No entanto, tal ensaio não só é logisticamente difícil de realizar, como também é eticamente questionável, uma vez que tal prática levaria a um aumento significativo de sangue ultrapassado. Assim, um design pragmático era a única maneira de gerar um tamanho de amostra grande e responder suficientemente à pergunta em mãos.Um estudo quase experimental investiga uma intervenção medindo a variável de interesse antes de uma intervenção (período de controlo) e após uma intervenção (período de intervenção) no mesmo local de estudo. Estes estudos podem muitas vezes remover alguns dos obstáculos logísticos e éticos de um julgamento aleatorizado, enquanto ainda fornecer insights muito valiosos. A única desvantagem potencial deste tipo de estudo é o risco de uma tendência temporal na variável de interesse.7
no entanto, esta limitação pode ser amplamente mitigada, quer através de uma investigação detalhada e comparação das condições do doente e das práticas médicas do período de controlo e do período de intervenção, quer através da implementação de um design de séries cronológicas “off-ON-off”. Um desses estudos de gestão de inventário baseado no estado de ativação plaquetária foi realizado pelo Cedars-Sinai e apresentado na AABB este ano.9
são aplicados estudos pragmáticos a toda a população de doentes afectada pela alteração proposta na prática. Isto significa que estudos pragmáticos podem mostrar as implicações reais da intervenção em questão. O uso de uma população de pacientes abrangente reduz os riscos de excluir pacientes que reagem a uma intervenção de uma forma fundamentalmente diferente como foi visto nos ensaios com estatinas. No caso do estudo dos resultados da transfusão de plaquetas, a utilização de uma população de doentes abrangente garante que os doentes raros que apresentam um risco aumentado de se tornarem refractários não são sistematicamente excluídos.
discussão
ambos os estudos rígidos RCT e pragmáticos têm um papel importante a desempenhar na geração dos dados necessários para informar a prática médica baseada em evidências. Os RCTs são obrigados a verificar os mecanismos específicos através dos quais uma nova intervenção funciona e podem fornecer uma visão clara da eficácia de uma intervenção em condições ideais, ao passo que são necessários ensaios pragmáticos para ter a certeza de que uma intervenção será amplamente aplicável na prática real. Como o estudo INFORM nos mostrou, valor imenso e compreensão podem ser obtidos, apesar de não se estabelecer o teste mais robusto e rigoroso possível. Ao projetar estudos, é importante lembrar que este paradigma não é uma dicotomia estrita, mas sim um espectro contínuo de diferentes níveis de validade interna e externa. Compreender o leque de possibilidades e ter em conta ambos os tipos de estudos ajudar-nos-á a tomar decisões mais bem informadas.Claridge JA, Fabian TC. História e desenvolvimento da medicina baseada em evidências. World J Surg 2005; 29: 547-53.