terwijl de term “evidence-based medicine” pas in de jaren negentig werd bedacht, hebben we er lang naar gestreefd om de medische praktijk te verbeteren door het genereren van bewijs door middel van proeven. Men zou kunnen stellen dat de geregistreerde medische proeven al begonnen als het boek van Daniël, met de frequentie en de strengheid van de proeven aanzienlijk toenemen door de renaissance periode en in de moderne tijd.1
natuurlijk is het verbeteren van het beschikbare bewijsmateriaal een belangrijk element voor het verbeteren van op bewijsmateriaal gebaseerde medische praktijk. Daartoe is de gouden standaard al lang de Randomized Controlled Trial (RCT). RCT ‘ s blinken uit in de strengheid waarmee ze een specifieke situatie onder geïdealiseerde omstandigheden of homogene populaties kunnen onderzoeken; ze schieten echter vaak tekort in het vaststellen van praktijken die vertaalbaar zijn voor de Algemene patiëntenpopulatie of die echte klinische praktijk weerspiegelen.
een tragisch voorbeeld hiervan is het gebruik van statines. In klinische studies met statines voor cholesterolbeheersing traden bijwerkingen op bij minder dan 5% van de patiënten. Dit percentage stijgt tot wel 20% in de algemene bevolking.2 deze discrepantie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de uitsluiting van oudere proefpersonen van de proeven en de onevenredige inschrijving van vrouwelijke proefpersonen.3
dit gebrek aan veralgemening van RCT ‘ s heeft geleid tot een toenemende vraag naar meer proeven met een pragmatisch ontwerp op medisch gebied.3-5 dit bericht zal kijken naar waar pragmatische studies zijn congruent met het ontwikkelen van een sterke evidence base voor de medische praktijk. Voel je vrij om je eigen ervaring te delen met proeven, goed of slecht, door het plaatsen van een reactie hieronder.
verklarend vs pragmatische proeven
de termen “verklarend” en “pragmatisch” worden gebruikt om proeven te differentiëren sinds de jaren 1960.6 verklarend onderzoek richt zich op het evalueren van de werkzaamheid van een interventie in een zeer gecontroleerde en goed gedefinieerde omgeving. De vragen die het best door een verklarende proef worden beantwoord zijn of en hoe onder ideale omstandigheden een interventie werkt. In het uiterste geval zal een verklarende studie alle mogelijke bronnen van bekende verstorende factoren uitsluiten om maximale homogeniteit in patiënten en omgeving te bereiken. Dit resulteert in proeven met een hoge mate van interne validiteit, dat wil zeggen proeven die met een grote mate van zekerheid beantwoorden aan de vraag gesteld voor de omgeving en de beschreven patiëntengroep.5
daarentegen wordt in een pragmatische studie voornamelijk de werkzaamheid van een interventie in de routine klinische praktijk getest. Het minder gecontroleerde karakter van een pragmatische proef betekent dat het moeilijk of zelfs onmogelijk is om zeker te zijn hoe de interventie werkte. In dit geval is de vraag in plaats daarvan beantwoord is hoe goed een interventie werkt in het echte leven. In het uiterste geval omvat een pragmatische studie alle factoren die zich in de echte klinische praktijk kunnen voordoen. Een pragmatische studie is ontworpen voor maximale heterogeniteit om externe validiteit te maximaliseren, dat wil zeggen, een pragmatische studie maximaliseert de mate waarin de resultaten van de studie toepasbaar zijn op het volledige spectrum van patiënten en omgevingen.5
het gebruik van deze twee termen kan de valse indruk wekken dat er een strikte tweedeling bestaat binnen de opzet van de proef. In feite is er een vloeiend continuüm tussen verklarende en pragmatische processen. Het bespreken van alle mogelijke soorten studie valt buiten het bereik van deze post, maar Portela et al hebben een grondig overzicht over het onderwerp voltooid.7 in plaats daarvan, de rest van deze post zal twee van de meer robuuste soorten pragmatische proef ontwerpen beschikbaar te bespreken.
pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studies
de pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studie is een draai aan een rigide gerandomiseerde gecontroleerde studie die meer flexibiliteit in het behandelplan en veel minder uitsluitingscriteria voor de patiëntengroepen mogelijk maakt. De INFORM-studie bood een perfecte casestudy van waar een pragmatische studie kan passen binnen het spectrum van het genereren van bewijs.
in de INFORM-studie werd de vraag beantwoord: is er een verschil in mortaliteit tussen patiënten die de oudste bloedtransfusies kregen en patiënten die de meest verse rode bloedcellen transfusies kregen?8 De studie werd bestempeld als een pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studie, het omvatte twee gelijktijdige gerandomiseerde cohorten, maar belangrijk is dat het geen specifieke patiëntaandoeningen voorschrijft buiten het ontvangen van rode bloedcellen, noch specifieke bewaartijdbereiken voor de cohorten. Hoewel deze twee parameters het controleniveau in het onderzoek verminderden, verhoogden ze de toepasbaarheid van de resultaten op de klinische praktijk aanzienlijk. Als er een significant verschil was gevonden tussen de cohort die de meest verse transfusies kreeg in vergelijking met de oudste transfusies in de inventaris, dan zou serieus overwogen zijn om de transfusiepraktijk aan te passen.
bij de bespreking van de secundaire analyse van de INFORM-studie benadrukken de auteurs dat de meest rigoureuze manier om transfusies van rode bloedcellen die langer dan 35 dagen zijn bewaard, specifiek te vergelijken met transfusies die gedurende 7 of minder dagen zijn opgeslagen, zou zijn om dergelijke rode bloedcellen specifiek te transfusies naar twee willekeurig toegewezen cohorten. Echter, een dergelijke proef is niet alleen logistiek moeilijk uit te voeren, maar ook ethisch twijfelachtig als een dergelijke praktijk zou leiden tot een aanzienlijke toename van verouderde bloed. Een pragmatisch ontwerp was dus de enige manier om een grote steekproefomvang te genereren en de gestelde vraag voldoende te beantwoorden.
pragmatische Quasi-experimentele Studies
een Quasi-experimentele studie onderzoekt een interventie door de variabele van belang te meten vóór een interventie (controleperiode) en na een interventie (interventieperiode) binnen dezelfde onderzoeksplaats. Deze studies kunnen vaak verwijderen van een aantal van de logistieke en ethische hindernissen van een gerandomiseerde proef, terwijl nog steeds het verstrekken van zeer waardevolle inzichten. Het enige mogelijke nadeel van dit type studie is het risico van een temporele trend in de variabele van belang.7
deze beperking kan echter grotendeels worden verzacht door een gedetailleerd onderzoek en een vergelijking van de patiëntcondities en medische praktijken van de controleperiode en de interventieperiode, of door een off-on-off-tijdreeks uit te voeren. Een dergelijke studie van bloedplaatjes activering status gebaseerd voorraadbeheer werd uitgevoerd door Cedars-Sinai en gepresenteerd op AABB dit jaar.9
pragmatische studies worden toegepast op de gehele patiëntenpopulatie die door de voorgestelde verandering in de praktijk wordt beïnvloed. Dit betekent dat pragmatische studies de werkelijke implicaties van de interventie in kwestie kunnen aantonen. Het gebruik van een uitgebreide patiëntenpopulatie vermindert de risico ‘ s om patiënten uit te sluiten die op een fundamenteel andere manier op een interventie reageren, zoals werd gezien in de statine-studies. In het geval van het bestuderen van de uitkomsten van bloedplaatjestransfusie zorgt het gebruik van een uitgebreide patiëntenpopulatie ervoor dat de zeldzame patiënten met een verhoogd risico op refractair worden niet systematisch uitgesloten.
discussie
zowel rigide RCT-als pragmatische studies spelen een belangrijke rol bij het genereren van de gegevens die nodig zijn om empirisch onderbouwde medische praktijk te informeren. RCT ‘ s moeten de specifieke mechanismen bepalen waardoor een nieuwe interventie werkt, en kunnen duidelijk inzicht geven in de effectiviteit van een interventie onder ideale omstandigheden, terwijl pragmatische proeven nodig zijn om er zeker van te zijn dat een interventie breed toepasbaar zal zijn in de praktijk. Zoals de INFORM-studie ons toonde, kan immense waarde en begrip worden verkregen ondanks het niet opzetten van de meest robuuste en strikte proef mogelijk. Bij het ontwerpen van studies is het belangrijk om te onthouden dat dit paradigma geen strikte tweedeling is, maar eerder een continu spectrum van verschillende niveaus van interne en externe validiteit. Inzicht in het scala van mogelijkheden en rekening houden met beide soorten studies zal ons helpen beter onderbouwde beslissingen te nemen.
- Claridge JA, Fabian TC. Geschiedenis en ontwikkeling van evidence-based medicine. World J Surg 2005; 29: 547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Statine myopathie: een veel voorkomend dilemma dat niet tot uiting komt in klinische studies. Klik Op De Afbeelding Om Te Vergroten:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Nodig: pragmatische klinische studies voor statine-intolerante patiënten. N Engl J Med 2011; 365: 2250-1.Axelrod DA, Hayward R. Nonrandomized Interventional Study Designs (Quasi-Experimental Designs). In: D. F. P, J. T. W, eds. Klinische onderzoeksmethoden voor chirurgen: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. Een pragmatische kijk op pragmatische processen. Dialogen Clin Neurosci 2011; 13: 217-24.Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis 1967; 20: 637-48.
- Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. How to study improvement interventions: a brief overview of possible study types. BMJ Qual saf 2015; 24: 325-36.
- Heddle NM, Cook RJ, Arnold DM, et al. Effect van korte-termijn-versus lange-termijn bloedopslag op de mortaliteit na transfusie. N Engl J Med 2016; 375: 1937-45.
- a Supplement to TRANSFUSION Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting Boston, MA, 13-16 oktober 2018. Transfusie 2018; 58 Suppl 2: 6A-254A.