Zatímco termín „medicína založená na důkazech“ nebyl vytvořen až do roku 1990, dlouho jsme se snažili zlepšit lékařské praxe tím, že vytváří důkazy prostřednictvím pokusů. Dalo by se namítnout, že zaznamenané lékařské zkoušky začaly již v knize Daniel, s četností a přísností zkoušek výrazně rostoucích v období renesance a do moderní doby.1
klíčovým prvkem zlepšování lékařské praxe založené na důkazech je samozřejmě zlepšení dostupných důkazů. Za tímto účelem je zlatým standardem již dlouho randomizovaná kontrolovaná studie (RCT). Rct excel v přísnosti, s jakou mohou zkoumat konkrétní situaci v idealizované podmínky nebo homogenní populace; nicméně, oni často spadají krátký na stanovení postupů, které jsou přeložitelné do obecné populace pacientů nebo odrážet reálné klinické praxi.
jedním z tragických příkladů je použití statinů. V klinických studiích statinů pro léčbu cholesterolu se nežádoucí účinky vyskytly u méně než 5% pacientů. Tato míra vyskočí až na 20% v běžné populaci.2 tento rozpor je pravděpodobně způsoben vyloučením starších subjektů ze studií a nepřiměřeným zařazením ženských subjektů.3
tento nedostatek zobecnění RCT vedl ke zvýšení požadavků na další zkoušky pomocí pragmatického designu napříč lékařskými obory.3-5 tento příspěvek se zaměří na to, kde jsou pragmatické studie shodné s vývojem silné důkazní základny pro lékařskou praxi. Neváhejte se podělit o své vlastní zkušenosti se zkouškami, dobré nebo špatné, zveřejněním komentáře níže.
Vysvětlující vs Pragmatické Hodnocení
pojmy „vysvětlující“ a „pragmatické“ byly použity k odlišení hodnocení od roku 1960.6 Vysvětlující studie se zaměřují na hodnocení účinnosti intervence ve velmi kontrolované a dobře definované nastavení. Otázky, na které nejlépe odpovídá vysvětlující studie, jsou, zda a jak za ideálních podmínek intervence funguje. Ve svém extrému vysvětlující studie vyloučí všechny možné zdroje známých matoucích faktorů k dosažení maximální homogenity u pacientů a životního prostředí. Studie, které s velkou mírou jistoty odpovídají na otázku položenou pro životní prostředí a popsanou skupinu pacientů.5
naproti tomu pragmatická studie primárně testuje účinnost intervence v rutinní klinické praxi. Méně kontrolovaná povaha pragmatického procesu znamená, že je obtížné, nebo dokonce nemožné, mít jistotu, jak zásah fungoval. V tomto případě je místo toho zodpovězena otázka, jak dobře intervence funguje v reálném životě. Pragmatická studie ve svém extrému zahrnuje všechny faktory, které se pravděpodobně vyskytnou v reálné klinické praxi. Pragmatický proces je navržen pro maximální různorodost maximalizovat vnější validity, tj. pragmatický soud je maximalizace míry, do které výsledky studie jsou platné pro celé spektrum pacientů a prostředí.5
použití těchto dvou termínů může vyvolat falešný dojem, že v rámci zkušebního návrhu existuje přísná dichotomie. Ve skutečnosti existuje plynulé kontinuum mezi vysvětlujícími a pragmatickými zkouškami. Diskuse o všech možných typech studií je mimo rozsah tohoto příspěvku, ale Portela et al dokončili důkladný přehled na toto téma.7 místo toho bude zbytek tohoto příspěvku diskutovat o dvou robustnějších typech dostupných pragmatických zkušebních návrhů.
Pragmatický Randomizovaných Kontrolovaných Studií
Pragmatický Randomizované Kontrolované Studii je twist na tuhé randomizované kontrolované studie, které umožňuje větší flexibilitu v plánu léčby a daleko méně kritéria pro vyloučení pacienta skupin. Studie INFORM poskytla perfektní případovou studii, kde se pragmatická studie vejde do spektra generování důkazů.
studie INFORM se snažila odpovědět na otázku: existuje rozdíl v úmrtnosti mezi pacienty, kteří dostávají nejstarší ve srovnání s nejčerstvějšími transfuzemi červených krvinek?8 studie byl označen za pragmatický randomizované kontrolované studii, bylo začleněno dvě souběžné, randomizované kohorty, ale důležitější je, že nestanoví konkrétní podmínky pacienta za obdržení červené krvinky ani to nastavit konkrétní červených krvinek doba skladování pohybuje pro kohorty. Zatímco tyto dva parametry snížily úroveň kontroly ve studii, výrazně zvýšily použitelnost výsledků v klinické praxi. Měl významný rozdíl byl nalezen mezi kohortě dostávají nejčerstvější možné, vs nejstarší transfuze v inventáři, pak vážné úvahy o úpravě transfuzní praxi by došlo.
V diskusi o sekundární analýzu INFORMOVAT studie, autoři zdůrazňují, že nejpřísnější způsob, jak konkrétně srovnání transfuze erytrocytární masy uloženy déle než 35 dní vs transfuze uloženy na 7 nebo méně dnů by se konkrétně transfuzi tyto červené buňky na dvě náhodně přidělené kohorty. Takový proces je však nejen logisticky obtížný, ale také eticky sporný, protože taková praxe by vedla k významnému nárůstu zastaralé krve. Pragmatický design byl tedy jediným způsobem, jak vygenerovat velkou velikost vzorku a dostatečně odpovědět na danou otázku.
Pragmatický Kvazi-Experimentální Studie
Kvazi-experimentální studie zkoumá zásah měření proměnné před intervence (kontrolní období) a po zásahu (intervence) ve stejné studii stránky. Tyto studie mohou často odstranit některé z logistických a etických překážek randomizované studie a zároveň poskytovat velmi cenné poznatky. Jednou z potenciálních nevýhod tohoto typu studie je riziko časového trendu v proměnné zájmu.7
Nicméně, toto omezení lze do značné míry zmírnit buď tím, že dělá podrobné šetření a srovnání stavu pacienta a léčebných postupů kontrolního období a období intervence nebo provádění off-on-off time-series design. Jedna taková studie správy inventáře založeného na stavu aktivace destiček byla provedena společností Cedars-Sinai a představena na AABB letos.9
pragmatické studie jsou aplikovány na celou populaci pacientů postiženou navrhovanou změnou v praxi. To znamená, že pragmatické studie mohou ukázat důsledky dotyčného zásahu v reálném životě. Použití komplexní populace pacientů snižuje riziko vyloučení pacientů, kteří reagují na intervenci zásadně odlišným způsobem, jak bylo vidět ve studiích se statiny. V případě studia výsledků transfúze krevních destiček, použití komplexní populace pacientů zajišťuje, že vzácní pacienti, u kterých je zvýšené riziko refrakterie, nejsou systematicky vyloučeni.
diskuse
rigidní RCT i pragmatické studie hrají důležitou roli při generování údajů potřebných k informování lékařské praxe založené na důkazech. Rct jsou nutné zjistit konkrétní mechanismy, které nové intervence, a může poskytnout jasný vhled do intervence účinnosti za ideálních podmínek, vzhledem k tomu, že pragmatický zkoušky jsou nezbytné, aby si být jisti, že zásah bude široce použitelná v reálné praxi. Jak nám ukázala studie INFORM, lze získat nesmírnou hodnotu a porozumění, přestože není nastaven nejrobustnější a nejpřísnější možný pokus. Při navrhování studií je důležité si uvědomit, že toto paradigma není přísnou dichotomií, ale spíše spojitým spektrem různých úrovní vnitřní a vnější platnosti. Pochopení rozsahu možností a zohlednění obou typů studií nám pomůže učinit lépe informovaná rozhodnutí.
- Claridge JA, Fabian TC. Historie a vývoj medicíny založené na důkazech. World J Surg 2005; 29: 547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Statinová myopatie: běžné dilema, které se neodráží v klinických studiích. Cleve Clin J Med 2011; 78:393-403.
- Maningat P, Breslow ml. Potřebné: pragmatické klinické studie u pacientů netolerantních na statiny. N Engl J Med 2011; 365: 2250-1.
- Axelrod DA, Hayward R. Nerandomizované intervenční studijní návrhy (kvazi-experimentální návrhy). In: D. F. P, J. T. W, eds. Metody klinického výzkumu pro chirurgy: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. Pragmatický pohled na pragmatické procesy. Dialogy Clinton 2011; 13: 217-24.
- Schwartz D, Lellouch J. vysvětlující a pragmatické postoje v terapeutických studiích. Jaromír Dis 1967; 20:637-48.
- Portela MC, Pronovoste PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods, M., Jak studovat zlepšení intervence: stručný přehled možných typů studií. BMJ Qual Saf 2015; 24: 325-36.
- Heddle NM, Cook RJ, Arnold DM, et al. Vliv krátkodobého vs. dlouhodobého skladování krve na mortalitu po transfuzi. N Engl J Med 2016;375: 1937-45.
- doplněk k transfuzním abstraktním prezentacím z výročního setkání AABB Boston, MA, Říjen 13-16, 2018. Transfúze 2018; 58 Suppl 2: 6A-254A.