「エビデンスベースの医学」という用語は1990年代まで造語されていませんでしたが、私たちは長い間、試験を通じてエビデンスを生み出すことによって医療行為を改善するよう努めてきました。 一つは、記録された医療試験は、ルネッサンス期を通じて、現代の時代に大幅に増加し、試験の頻度と厳しさと、ダニエルの本までさかのぼる開始したと主張することができます。1
当然のことながら、エビデンスに基づく医療行為を改善するための重要な要素は、利用可能なエビデンスを改善することである。 この目的のために、金本位制は長い間、無作為化比較試験（RCT）であった。 Rctは理想化された条件または同質な人口の下で特定の状態を検査できる厳しさで勝る;但し、頻繁に一般的な患者の人口に翻訳可能であるか、または実
これの一つの悲劇的な例は、スタチンの使用です。 コレステロール管理のためのスタチンの臨床試験では、有害事象は患者の5％未満で発生した。 この率は一般人口の20%に大いに跳ぶ。2この不一致は、高齢の被験者が試験から除外され、女性被験者が不均衡な登録を受けたことによって引き起こされる可能性が高い。3
このようなRctの一般化可能性の欠如は、医療分野全体で実用的な設計を用いたより多くの試験の要求を増加させることにつながっている。3-5この記事では、実用的な研究が医療行為のための強力な証拠基盤を開発することと一致している場所を見ていきます。 以下のコメントを投稿することで、良いか悪いか、試験であなた自身の経験を共有すること自由に感じます。
説明的試験と実用的試験
“説明的”と”実用的”という用語は、1960年代から試験を区別するために使用されてきました。6説明的試験は、非常に制御され、明確に定義された設定における介入の有効性を評価することに焦点を当てています。 説明試験によって最もよく答えられる質問は、理想的な条件の下で介入が機能するかどうかとどのようにです。 極端に言えば、説明試験は、患者および環境における最大の均質性に達するために、既知の交絡因子のすべての可能な原因を除外する。 これは、高度の内部妥当性を有する試験、すなわち、環境および記載された患者群に対して提起された質問に非常に確実に答える試験をもたらす。5
対照的に、実用的な試験は、主に日常的な臨床診療における介入の有効性を試験する。 実用的な試験の制御されていない性質は、介入がどのように機能したかを特定することが困難であるか、または不可能でさえあることを意味する。 この場合、代わりに答えられる質問は、介入が実際の生活の中でどれだけうまく機能するかです。 極端に言えば、実用的な試験には、実際の臨床現場で発生する可能性のあるすべての要因が含まれています。 実用的な試験は、外部の妥当性を最大化するために最大の異質性のために設計されています,すなわち,実用的な試験は、試験の結果は、患者や環境の全5
これら二つの用語の使用は、試験設計内に厳密な二分法が存在するという誤った印象を与える可能性がある。 実際には、説明的な試行と実用的な試行の間に流れる連続体があります。 すべての可能な研究タイプについて議論することは、この投稿の範囲外ですが、Portela et alはこのテーマに関する徹底的な概要を完了しました。7代わりに、この記事の残りの部分では、利用可能な実用的な試験設計のより堅牢なタイプの二つについて説明します。
Pragmatic Randomized Controlled Trials
Pragmatic Randomized Controlled trialsは、厳格なrandomized controlled trialsのひねりであり、治療計画の柔軟性を高め、患者グループの除外基準をはるかに少なくすることができます。 INFORMの研究は、実用的な研究が証拠生成の範囲内に収まる場所の完璧なケーススタディを提供しました。
INFORMの研究では、最新の赤血球輸血と比較して最も古い輸血を受けた患者の死亡率に差があるのかという質問に答えることを求めた。8この研究は実用的な無作為化比較試験と分類され、二つの同時無作為化コホートを組み込んだが、重要なことに、赤血球を受け取ることを超えて特定の患者条件を処方しなかったし、コホートのための特定の赤血球貯蔵時間範囲を設定しなかった。 これら二つのパラメータは試験におけるコントロールレベルを低下させたが，臨床診療への結果の適用性を大幅に増加させた。 可能な限り新鮮な輸血を受けているコホートと、インベントリ内の最も古い輸血を受けているコホートの間に有意な差が見つかった場合、輸血練習の調整
INFORM研究の二次分析の議論では、著者らは、35日以上保存された赤血球輸血と7日以下保存された輸血を具体的に比較する最も厳密な方法は、無作為に割 しかし、そのような裁判は、論理的に行うことが困難であるだけでなく、そのような慣行が時代遅れの血液の有意な増加につながるため、倫理的に疑 したがって、実用的な設計は、大きなサンプルサイズを生成し、手元の質問に十分に答える唯一の方法でした。
実用的な準実験的研究
準実験的研究は、同じ研究サイト内の介入前（対照期間）と介入後（介入期間）の関心変数を測定することにより、介入を調査する。 これらの研究は、多くの場合、まだ非常に貴重な洞察を提供しながら、無作為化試験の物流や倫理的なハードルのいくつかを削除することができます。 このタイプの研究の潜在的な欠点の1つは、関心のある変数の時間的傾向のリスクです。7
しかし、この制限は、コントロール期間と介入期間の患者の状態と医療行為の詳細な調査と比較を行うか、オフオンオフ時系列設計を実施するこ 血小板活性化状態に基づく在庫管理のそのような研究は、Cedars-Sinaiによって行われ、今年AABBで発表されました。9
実用的な研究は、提案された実際の変更によって影響を受けた患者集団全体に適用される。 これは、実用的な研究が問題の介入の実際の意味を示すことができることを意味します。 包括的な患者集団の使用は、スタチン試験で見られたように根本的に異なる方法で介入に反応する患者を排除するリスクを軽減する。 血小板輸血の結果を研究する場合、包括的な患者集団を使用することで、難治性になるリスクが高いまれな患者が体系的に排除されないことが保証
ディスカッション
厳格なRCTと実用的な研究の両方が、エビデンスに基づく医療行為を知らせるために必要なデータを生成する上で重要な役割を果 Rctは、新しい介入が動作する特定のメカニズムを確認するために必要とされ、理想的な条件下での介入の有効性に明確な洞察を提供することがで INFORMの研究が示したように、可能な限り堅牢で厳格な試験を設定していないにもかかわらず、計り知れない価値と理解を得ることができます。 研究を設計する際には、このパラダイムは厳密な二分法ではなく、内部および外部の妥当性の様々なレベルの連続的なスペクトルであることを覚えて 可能性の範囲を理解し、両方のタイプの研究を考慮に入れることは、より良い情報に基づいた意思決定を行うのに役立ちます。
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- A Supplement to輸血Aabb Annual Meeting Boston,MA,October13-16,2018からの要約プレゼンテーション。 2018年（平成58年）2月6日から25日まで放送された。