Alors que le terme « médecine fondée sur des preuves » n’a été inventé que dans les années 1990, nous nous efforçons depuis longtemps d’améliorer la pratique médicale en générant des preuves par le biais d’essais. On pourrait soutenir que les essais médicaux enregistrés ont commencé dès le livre de Daniel, avec la fréquence et la rigueur des essais augmentant considérablement à travers la période de la Renaissance et jusqu’à l’ère moderne.1
Naturellement, un élément clé de l’amélioration de la pratique médicale fondée sur des preuves est l’amélioration des preuves disponibles. À cette fin, l’étalon-or a longtemps été l’Essai contrôlé randomisé (ECR). Les ECR excellent dans la rigueur avec laquelle ils peuvent examiner une situation spécifique dans des conditions idéalisées ou des populations homogènes; cependant, ils ne parviennent souvent pas à établir des pratiques traduisibles pour la population de patients en général ou reflétant une pratique clinique réelle.
L’utilisation des statines en est un exemple tragique. Dans les essais cliniques sur les statines pour la gestion du cholestérol, des événements indésirables sont survenus chez moins de 5% des patients. Ce taux bondit jusqu’à 20% dans la population générale.2 Cet écart est probablement dû à l’exclusion des sujets plus âgés des essais et au recrutement disproportionné de sujets féminins.3
Ce manque de généralisation des ECR a conduit à de plus en plus de demandes d’essais utilisant une conception pragmatique dans tous les domaines médicaux.3-5 Cet article examinera où les études pragmatiques sont compatibles avec le développement d’une solide base de données probantes pour la pratique médicale. N’hésitez pas à partager votre propre expérience avec des essais, bons ou mauvais, en publiant un commentaire ci-dessous.
Essais explicatifs vs essais pragmatiques
Les termes « explicatifs » et « pragmatiques » sont utilisés depuis les années 1960 pour différencier les essais.6 Les essais explicatifs se concentrent sur l’évaluation de l’efficacité d’une intervention dans un cadre très contrôlé et bien défini. Les questions auxquelles un essai explicatif répond le mieux sont si et comment fonctionne une intervention dans des conditions idéales. À son extrême, un essai explicatif exclura toutes les sources possibles de facteurs de confusion connus pour atteindre une homogénéité maximale chez les patients et l’environnement. Il en résulte des essais avec un haut degré de validité interne, c’est-à-dire des essais qui répondent avec une grande certitude à la question posée pour l’environnement et le groupe de patients décrits.5
En revanche, un essai pragmatique teste principalement l’efficacité d’une intervention en pratique clinique de routine. La nature moins contrôlée d’un procès pragmatique signifie qu’il est difficile, voire impossible, d’être certain du fonctionnement de l’intervention. Dans ce cas, la question à laquelle on répond est plutôt de savoir dans quelle mesure une intervention fonctionne dans la vie réelle. À l’extrême, un essai pragmatique inclut tous les facteurs susceptibles de se produire dans la pratique clinique réelle. Un essai pragmatique est conçu pour une hétérogénéité maximale afin de maximiser la validité externe, c’est-à-dire qu’un essai pragmatique maximise la mesure dans laquelle les résultats de l’essai sont applicables à l’ensemble des patients et des environnements.5
L’utilisation de ces deux termes peut donner la fausse impression qu’il existe une dichotomie stricte dans la conception de l’essai. En fait, il existe un continuum fluide entre les essais explicatifs et pragmatiques. Discuter de tous les types d’études possibles ne fait pas partie du champ d’application de cet article, mais Portela et al ont dressé un aperçu complet du sujet.7 Au lieu de cela, le reste de cet article traitera de deux des types d’essais pragmatiques les plus robustes disponibles.
Essais contrôlés randomisés Pragmatiques
L’Essai contrôlé Randomisé pragmatique est une torsion d’un essai contrôlé randomisé rigide qui permet une plus grande flexibilité dans le plan de traitement et beaucoup moins de critères d’exclusion pour les groupes de patients. L’étude INFORM a fourni une étude de cas parfaite sur les domaines dans lesquels une étude pragmatique peut s’inscrire dans le spectre de la génération de preuves.
L’étude INFORM a cherché à répondre à la question: existe-t-il une différence de mortalité entre les patients qui reçoivent les transfusions de globules rouges les plus anciennes par rapport aux transfusions de globules rouges les plus fraîches?8 L’étude a été étiquetée comme un essai contrôlé randomisé pragmatique, elle a incorporé deux cohortes randomisées simultanées, mais surtout, elle n’a pas prescrit de conditions de patient spécifiques au-delà de la réception des globules rouges et n’a pas défini de plages de temps de stockage des globules rouges spécifiques pour les cohortes. Bien que ces deux paramètres aient réduit le niveau de contrôle dans l’essai, ils ont considérablement augmenté l’applicabilité des résultats à la pratique clinique. Si une différence significative avait été constatée entre la cohorte recevant les transfusions les plus fraîches possibles et les transfusions les plus anciennes de l’inventaire, il aurait été sérieusement envisagé d’ajuster les pratiques transfusionnelles.
Dans la discussion de l’analyse secondaire de l’étude INFORM, les auteurs soulignent que la façon la plus rigoureuse de comparer spécifiquement les transfusions de globules rouges stockées plus de 35 jours par rapport aux transfusions stockées pendant 7 jours ou moins serait de transfuser spécifiquement ces globules rouges à deux cohortes réparties aléatoirement. Cependant, un tel essai est non seulement difficile sur le plan logistique, mais également douteux sur le plan éthique, car une telle pratique entraînerait une augmentation significative du sang périmé. Ainsi, une conception pragmatique était le seul moyen de générer un échantillon de grande taille et de répondre suffisamment à la question à l’étude.
Études quasi-expérimentales pragmatiques
Une étude Quasi-expérimentale étudie une intervention en mesurant la variable d’intérêt avant une intervention (période de contrôle) et après une intervention (période d’intervention) dans le même site d’étude. Ces études peuvent souvent lever certains des obstacles logistiques et éthiques d’un essai randomisé tout en fournissant des informations très précieuses. Le seul inconvénient potentiel de ce type d’étude est le risque d’une tendance temporelle de la variable d’intérêt.7
Cependant, cette limitation peut être largement atténuée soit en effectuant une enquête détaillée et une comparaison des conditions du patient et des pratiques médicales de la période de contrôle et de la période d’intervention, soit en mettant en œuvre une conception de séries chronologiques off-on-off. Une de ces études sur la gestion des stocks basée sur l’état d’activation des plaquettes a été menée par Cedars-Sinai et présentée à l’AABB cette année.9
Des études pragmatiques sont appliquées à l’ensemble de la population de patients touchés par le changement de pratique proposé. Cela signifie que des études pragmatiques peuvent montrer les implications réelles de l’intervention en question. L’utilisation d’une population de patients complète atténue les risques d’exclusion des patients qui réagissent à une intervention d’une manière fondamentalement différente comme cela a été vu dans les essais sur les statines. Dans le cas de l’étude des résultats de la transfusion plaquettaire, l’utilisation d’une population de patients complète garantit que les patients rares qui présentent un risque accru de devenir réfractaires ne sont pas systématiquement exclus.
Discussion
L’ECR rigide et les études pragmatiques ont un rôle important à jouer dans la génération des données nécessaires pour éclairer la pratique médicale fondée sur des preuves. Les ECR sont tenus de déterminer les mécanismes spécifiques par lesquels une nouvelle intervention fonctionne et peuvent fournir un aperçu clair de l’efficacité d’une intervention dans des conditions idéales, tandis que des essais pragmatiques sont nécessaires pour être sûrs qu’une intervention sera largement applicable dans la pratique réelle. Comme nous l’a montré l’étude INFORM, une valeur et une compréhension immenses peuvent être acquises malgré la mise en place de l’essai le plus robuste et le plus strict possible. Lors de la conception d’études, il est important de se rappeler que ce paradigme n’est pas une dichotomie stricte, mais plutôt un spectre continu de différents niveaux de validité interne et externe. Comprendre l’éventail des possibilités et prendre en compte les deux types d’études nous aidera à prendre des décisions mieux éclairées.
- Claridge JA, Fabian TC. Histoire et développement de la médecine fondée sur des preuves. Monde J Surg 2005; 29:547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Myopathie aux statines: un dilemme courant qui ne se reflète pas dans les essais cliniques. Cleve Clin J Med 2011; 78:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Nécessaire: essais cliniques pragmatiques pour les patients intolérants aux statines. N Engl J Med 2011; 365:2250-1.
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- Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. Comment étudier les interventions d’amélioration: un bref aperçu des types d’études possibles. BMJ Qual Saf 2015; 24:325-36.
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- Un supplément aux présentations de résumés transfusionnels de la Réunion annuelle de l’AABB Boston, MA, 13-16 octobre 2018. Transfusion 2018; 58 Suppl 2: 6A-254A.