vaikka termi ”näyttöön perustuva lääketiede” keksittiin vasta 1990-luvulla, olemme jo pitkään pyrkineet parantamaan lääketieteellistä käytäntöä tuottamalla näyttöä kokeiden avulla. Voitaisiin väittää, että muistiin merkityt lääketieteelliset kokeet alkoivat jo Danielin kirjassa, ja kokeiden yleisyys ja ankaruus lisääntyivät merkittävästi renessanssikauden ja nykyajan aikana.1
keskeinen osa näyttöön perustuvan lääketieteellisen käytännön parantamista on luonnollisesti käytettävissä olevan näytön parantaminen. Tätä varten kultakanta on jo pitkään ollut Randomized Controlled Trial (RCT). RCTs kunnostautua kurinalaisuutta, jolla he voivat tutkia tietyn tilanteen idealisoiduissa olosuhteissa tai homogeeninen populaatiot; kuitenkin, ne usein epäonnistuvat luomaan käytäntöjä, jotka ovat käännettävissä yleiseen potilasjoukkoon tai heijastavat todellista kliinistä käytäntöä.
yksi traaginen esimerkki tästä on statiinien käyttö. Kolesterolin hallintaan tarkoitetuilla statiineilla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa haittavaikutuksia esiintyi alle 5%: lla potilaista. Osuus hyppää jopa 20 prosenttiin koko väestössä.2 tämä ero johtuu todennäköisesti vanhempien koehenkilöiden poissulkemisesta tutkimuksista ja naispuolisten koehenkilöiden suhteettomasta ilmoittautumisesta.3
tämä RCTs: n yleistettävyyden puute on johtanut siihen, että tarvitaan yhä enemmän pragmaattista suunnittelua sisältäviä kokeita kaikilla lääketieteen aloilla.3-5 tässä viestissä tarkastellaan, missä pragmaattiset tutkimukset ovat yhteneväisiä vahvan todistusaineiston kehittämisen kanssa lääketieteellisessä käytännössä. Voit vapaasti jakaa oman kokemuksesi kokeiluista, hyvistä tai huonoista, julkaisemalla kommentin alla.
selittävä vs pragmaattinen tutkimus
termejä ”selittävä” ja ”pragmaattinen” on käytetty eriyttämään tutkimuksia 1960-luvulta lähtien.6 selittävissä tutkimuksissa keskitytään arvioimaan intervention tehoa hyvin kontrolloidussa ja tarkoin määritellyssä ympäristössä. Selvityskoe vastaa parhaiten kysymyksiin, jos ja miten ihanteellisissa olosuhteissa interventio toimii. Äärimmillään selittävä tutkimus sulkee pois kaikki mahdolliset tunnetut sekoittavat tekijät, jotta potilaiden ja ympäristön homogeenisuus olisi mahdollisimman suuri. Tämä johtaa tutkimuksiin, joilla on suuri sisäinen pätevyys, eli kokeisiin, jotka suurella varmuudella vastaavat kuvattua ympäristöä ja potilasryhmää koskevaan kysymykseen.5
sitä vastoin pragmaattisessa tutkimuksessa testataan ensisijaisesti Intervention tehokkuutta tavanomaisessa kliinisessä käytännössä. Pragmaattisen oikeudenkäynnin vähemmän valvotun luonteen vuoksi on vaikeaa tai jopa mahdotonta olla varmoja siitä, miten väliintulo toimi. Tässä tapauksessa kysymykseen vastataan sen sijaan, kuinka hyvin interventio toimii tosielämässä. Äärimmillään pragmaattinen tutkimus sisältää kaikki tekijät, jotka todennäköisesti esiintyvät todellisessa kliinisessä käytännössä. Pragmaattinen tutkimus on suunniteltu maksimaaliseen heterogeenisuuteen ulkoisen pätevyyden maksimoimiseksi, ts.pragmaattinen tutkimus maksimoi sen, missä määrin tutkimuksen tulokset ovat sovellettavissa potilaiden ja ympäristöjen koko kirjoon.5
näiden kahden termin käyttö voi antaa väärän kuvan siitä, että koesuunnittelussa vallitsee tiukka kahtiajako. Selittävien ja pragmaattisten kokeiden välillä onkin virtaava jatkumo. Keskustella kaikista mahdollisista tutkimuksen tyypit on soveltamisalan ulkopuolella tämän postitse, mutta Portela et al ovat suorittaneet perusteellisen yleiskatsauksen aiheesta.7 Sen sijaan, loput tämän postitse keskustellaan kaksi vankempi tyyppisiä pragmaattinen kokeilumalleja käytettävissä.
pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus on käännös jäykästä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joka mahdollistaa suuremman joustavuuden hoitosuunnitelmassa ja paljon vähemmän poissulkukriteereitä potilasryhmille. INFORM-tutkimus tarjosi täydellisen tapaustutkimuksen siitä, mihin pragmaattinen tutkimus mahtuu todisteiden tuottamisen kirjoon.
information-tutkimuksessa pyrittiin vastaamaan kysymykseen: onko vanhimman verensiirron saaneiden potilaiden kuolleisuudessa eroa tuoreimpiin punasolusiirtoihin verrattuna?8 tutkimus oli merkitty pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, se sisälsi kaksi samanaikaista satunnaistettua kohorttia, mutta mikä tärkeintä, se ei määrännyt erityisiä potilastiloja punasolujen vastaanottamisen lisäksi eikä se asettanut erityisiä punasolujen säilytysaikoja kohorteille. Vaikka nämä kaksi muuttujaa vähensivät kontrollia tutkimuksessa, ne lisäsivät huomattavasti tulosten sovellettavuutta kliiniseen käytäntöön. Jos olisi havaittu merkittävä ero sen kohortin välillä, joka sai tuoreimman mahdollisen ja vanhimman luettelon verensiirron, verensiirtokäytännön muuttamista olisi harkittu vakavasti.
information-tutkimuksen sekundaarianalyysiä käsitellessään kirjoittajat korostavat, että tiukin tapa verrata erityisesti yli 35 päivää säilytettyjä punasolusiirtoja verrattuna enintään 7 päivää säilytettyihin verensiirtoihin olisi nimenomaan siirtää tällaisia punasoluja kahteen satunnaisesti jaettuun kohorttiin. Tällainen oikeudenkäynti on kuitenkin paitsi logistisesti vaikea suorittaa myös eettisesti kyseenalainen, koska tällainen menettely johtaisi vanhentuneen veren merkittävään lisääntymiseen. Näin pragmaattinen muotoilu oli ainoa tapa luoda suuri otoskoko ja vastata riittävästi käsillä olevaan kysymykseen.
Pragmaattiset kvasi-kokeelliset tutkimukset
kvasi-kokeelliset tutkimukset tutkivat interventiota mittaamalla kiinnostavan muuttujan ennen interventiota (tarkastelujakso) ja intervention jälkeen (interventiojakso) samassa tutkimuskohteessa. Nämä tutkimukset voivat usein poistaa joitakin logistisia ja eettisiä esteitä satunnaistetun oikeudenkäynnin, mutta silti tarjota erittäin arvokkaita oivalluksia. Yksi mahdollinen haittapuoli tämäntyyppisessä tutkimuksessa on riski ajallisen kehityksen muuttuja kiinnostuksen.7
tätä rajoitusta voidaan kuitenkin suurelta osin lieventää joko tutkimalla yksityiskohtaisesti ja vertaamalla kontrollijakson ja interventiojakson potilastiloja ja lääketieteellisiä käytäntöjä tai ottamalla käyttöön off-ON-off-aikasarjasuunnitelma. Cedars-Sinai teki yhden tällaisen trombosyyttien aktivaatiotilanteeseen perustuvan varastonhallintatutkimuksen, joka esiteltiin AABB: ssä tänä vuonna.9
pragmaattisia tutkimuksia sovelletaan koko potilasryhmään, johon ehdotettu käytännön muutos vaikuttaa. Tämä tarkoittaa sitä, että pragmaattisissa tutkimuksissa voidaan osoittaa kyseisen väliintulon todelliset vaikutukset. Kokonaisvaltaisen potilasjoukon käyttö pienentää riskiä jättää ulkopuolelle potilaat, jotka reagoivat interventioon oleellisesti eri tavalla kuin statiinitutkimuksissa nähtiin. Tutkittaessa trombosyyttisiirtotuloksia kattavan potilasryhmän avulla varmistetaan, että harvinaisia potilaita, joilla on suurentunut riski tulla hoitoresistenteiksi, ei järjestelmällisesti suljeta pois.
Keskustelu
sekä jäykillä RCT-tutkimuksilla että pragmaattisilla tutkimuksilla on tärkeä rooli näyttöön perustuvan lääketieteellisen käytännön tarvitsemien tietojen tuottamisessa. Riskinarviointijärjestelmiä tarvitaan, jotta voidaan varmistaa uuden intervention erityiset toimintamekanismit ja jotta voidaan antaa selkeä kuva intervention tehokkuudesta ihanteellisissa olosuhteissa, kun taas käytännön kokeet ovat tarpeen, jotta voidaan luottaa siihen, että interventio on laajasti sovellettavissa todellisessa käytännössä. Kuten information-tutkimus osoitti meille, valtava arvo ja ymmärrys voidaan saavuttaa huolimatta siitä, että ei käynnistetä vankinta ja tiukinta mahdollista oikeudenkäyntiä. Tutkimuksia suunniteltaessa on tärkeää muistaa, että tämä paradigma ei ole tiukka kahtiajako, vaan jatkuva kirjo, jossa sisäisen ja ulkoisen pätevyyden taso vaihtelee. Erilaisten mahdollisuuksien ymmärtäminen ja molempien tutkimusten huomioon ottaminen auttaa meitä tekemään tietoon perustuvia päätöksiä.
- Claridge JA, Fabian TC. Näyttöön perustuvan lääketieteen historia ja kehitys. World J Surg 2005;29: 547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Statiinimyopatia: yleinen ongelma, joka ei ilmene kliinisissä tutkimuksissa. Cleve Clin J Med 2011;78:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Tarvitaan: pragmaattisia kliinisiä tutkimuksia statiini-intoleranteille potilaille. N Engl J Med 2011;365: 2250-1.
- Axelrod DA, Hayward R. Nonrandomized Interventional Study Designs (Quasi-Experimental Designs). In: D. F. P, J. T. W, toim. Clinical Research Methods for Surgeons: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues Clin Neurosci 2011;13: 217-24.
- Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis 1967;20: 637-48.
- Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. How to study improvement interventions: a brief overview of possible study types. BMJ Qual Saf 2015; 24: 325-36.
- Heddle NM, Cook RJ, Arnold DM, et al. Lyhytaikaisen vs. pitkäaikaisen Verensäilytyksen vaikutus verensiirron jälkeiseen kuolleisuuteen. N Engl J Med 2016;375: 1937-45.
- a Supplement to TRANSFUSION Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting Boston, MA, October 13-16, 2018. Transfusion 2018;58 Suppl 2: 6A-254a.