na začátku roku 1980, identifikaci obstrukce s NÁMI v mnoha dětí za následek dramatický nárůst počtu novorozenců pyeloplasties provádí. Zpočátku měla novorozená pyeloplastika hlášenou míru reoperace 20%, což se zlepšilo se zkušenostmi. Relativní snadnost a bezpečnost novorozenecké pyeloplastiky stimulovala diskusi o nutnosti zásahu.
fyziologicky je novorozená ledvina zcela odlišná od dospělé ledviny, zejména v reakci na stimulaci renin-angiotensinovým systémem. Renální funkce by mohla být zachována uvolněním obstrukce a dosažením maximálního přínosu u nejmladších ledvin. Protože selhání ledvin způsobené obstrukční uropatie je definitivní klinické dilema, může být vhodné provést okamžitou pyeloplastika v době prezentace, a to i v asymptomatické dítě.
jednostranná pyeloplastika nejen zlepšuje hydronefrózu, ale také významně zvyšuje clearance kreatininu (vypočtená Schwartzovým vzorcem) a somatický růst. Důsledkem je, že jednostranná obstrukce má negativní účinky na funkci ledvin a na somatický růst.
nejvíce přesvědčivé podklady na rané chirurgické korekce pochází z pokusů na zvířatech naznačuje, že dlouhodobé částečné ureterální obstrukce je škodlivé pro novorozence ledvin a může být obrácen do začátku úlevy obstrukce. Spontánní řešení hydronefrózy nemusí být tak benigní, jak byla navržena Koff a Campbell, 15-33% pacientů s asymptomatickou neonatální hydronefróza show progresivní ipsilaterální renální zhoršení, a zhruba polovina z nich nikdy získat ztracené funkce po pyeloplastika.
dvě dobře navržené longitudinální studie poskytly cenné informace proti počátečnímu pozorování a zpožděnému řízení. Ve studii Ransley et al, ve které 100 dětí s DRF z hydronephrotic ledvin vyšší než 40% byly dodrženy nonoperatively, 23 nakonec podstoupil pyeloplastika během 6 let follow-up. Z těchto pacientů, pět zcela obnovit funkci ledvin, čtyři částečně vzpamatoval, tři se žádná změna, a jeden se ještě více zhoršily poté, pyeloplastika. Osm ze 100 původně dobře fungujících ledvin tak tímto přístupem trvale zhoršovalo.
podobné výsledky byly pozorovány ve studii společností Cartwright a Duckett, která zahrnovala výsledky od 39 kojenců s mezní hodnotou 35% DRF. Šest pacientů (15%) podstoupilo pyeloplastiku kvůli klesající funkci ledvin, UTI nebo bolesti.
pozorování přístup umožňuje lékaři, aby se zabránilo rizika spojená s operací a anestezie, ale tam je určitý procento pacientů, kteří utrpět nevratné poškození ledvin, které se dalo zabránit tím, že brzy pyeloplastika. Navíc po krátkém období učení není pyeloplastika u kojenců náročná a je spojena s malou perioperační morbiditou.
po diagnóze obstrukce UPJ je vhodný okamžitý zásah k prevenci nebo minimalizaci poškození ledvin. Diskutuje se o tom, zda je nutná profylaktická antibiotická terapie; může však být zváženo.
ačkoli neexistuje žádný definitivní faktor, který by vyžadoval intervenci, lze za indikaci chirurgického zákroku považovat následující:
-
Ipsilaterální obstrukce UPJ s méně než 40% DRF na diuretikum test hodnocení
-
Bilaterální závažné obstrukce UPJ s renálním parenchymu atrofie
-
Obstrukční vzor na diuretikum test hodnocení s břišní hmoty, urosepse, nebo jiné příznaky (např, cyklické bolesti v boku, zvracení)
-
Recidivující INFEKCE močových cest v rámci antibiotické profylaxe
-
Zhoršení hydronefróza na sériové NÁS
u Pacientů s hydronefrózou, že nezaručuje okamžitý zásah může být monitorováno opakováním v 3-až 6měsíčních intervalech na začátku života. Lze zvážit sériové skenování ledvin, ale hodnota této studie by měla být vyvážena rizikem radiační expozice. V případech, kdy DRF je méně než 10%, někteří doporučují vložení nefrostomie určit, zda návrat z funkce bude dostačující; nicméně, nevýhody nefrostomie jsou nevyhnutelné bakteriurie a praktické obtížnosti zachování trubice u kojenců.
provedení nefrektomie je u obstrukce UPJ vzácné; pokud je však diferenciální funkce menší než 10%, lze považovat nefrektomii za zmírnění recidivující infekce nebo renální hypertenze.
je důležité si uvědomit, že žádná z výše uvedených chirurgických indikací není absolutní. Může existovat role pro pozorování pacienta s méně než 40% DRF; podobně mohou existovat případy, kdy je nefrektomie rozumná, i když je DRF vyšší než 10%. Všechny faktory musí být individualizovány a interpretovány v kontextu jakýchkoli jiných relevantních zdravotních problémů, které mohou být přítomny.
Konvenční otevřené techniky
technika kompletní ureterální přetnutí následuje reanastomosis do ledvinné pánvičky byla poprvé popsána v řízení retrocaval močovodu, ale to bylo snadno přizpůsobit pro rekonstrukci obstrukce UPJ. Mnoho různých přístupů byly vyzkoušeny, jako lumbotomy, boku nebo přední řez extraperitoneální, ale podstatou opravy se skládá z excize zúžil segmentu, spatulation, a anastomóza se nejvíce závislá část ledvinné pánvičky.
V roce 1936, Foley představil YV-plasty pro korekci obstrukce UPJ s vysokou ureterální vložení; to je také použitelné pro většinu případů podkovy ledvin. Tato technika však nemohla být použita ve spojení s transpozicí nádoby s nižším pólem ani s žádným snížením velikosti pánve. Culp a Deweerd navrhli spirálovou chlopeň v rozšířené pánevní tkáni a použili ji k opravě vady UPJ.
Nicméně, Anderson-Hynes rozebrány pyeloplastika, který se skládá z excize zúžil segmentu, spatulation, a anastomóza se nejvíce závislá část ledvinné pánvičky, se stala nejčastěji se používá otevřený chirurgický zákrok. Má vysokou úspěšnost s několika komplikacemi ve většině případů.
Jednou z největších výhod rozebrány pyeloplastika je kompletní excizi stenotická segmentu UPJ. Ve skutečnosti je pyeloplastika bez kontaminace technicky jednodušší, protože močovod není zcela přenesen z ledvinové pánve a lze snadno provést šití bez napětí.
byly vyvinuty modifikace otevřené pyeloplastiky, které využívají miniaturní řezy štěpící svaly (≤ 2 cm). S takovými postupy, použitím retrográdní urografie, než pyeloplastika může pomoci identifikovat přesné umístění UPJ, a tím usnadní předoperační plánování.
Minimálně invazivní techniky
Endourologic postupy
Endourologic metody aplikovány na obstrukce UPJ patří následující:
-
Balón dilatations
-
Perkutánní antegrade endopyelotomy
-
Retrográdní ureteroscopic endopyelotomy
V roce 1983, Wickham a Kellet zřízen přístup k hydronephrotic ledvin a provedena první perkutánní pyelolysis. Koncept byl atraktivní a technologie byla k dispozici. Brzy byla hlášena velká řada endopyelotomií u dospělých s poměrně dobrou krátkodobou a dlouhodobou úspěšností (70-85%). Pokud počáteční pokus o endopyelotomii selže, následná otevřená pyeloplastika je stále životaschopnou možností s vysokou úspěšností.
je třeba se vyhnout Laceraci dolního pólu, která je v anatomickém vztahu s močovodem ve 40% případů. Angiografie, endoluminální US, spirální (spirálová) počítačová tomografie (CT) a Doppler US byly použity k identifikaci dolních pólových cév. Nejlepším doporučením je zajistit, aby všechny řezy v zúžení ureteru směřovaly bočně, aby se minimalizovala pravděpodobnost poškození nádoby s nižším pólem.
retrográdní léčba obstrukce UPJ byla aplikována na děti kvůli technickému pokroku. Tato technika nese riziko významné striktury dolního močovodu. Balónkové dilatace jsou nejvhodnější u pediatrických populací, protože jsou nejméně invazivním přístupem a jsou spojeny s nejnižším rizikem krvácení. Výsledky však obecně neodpovídají výsledkům otevřené pyeloplastiky a většina pediatrických urologů nadále doporučuje otevřenou opravu primární obstrukce UPJ.
Tato technika může být užitečné u dětí starších než 4 roky, se nepodařilo pyeloplastika, v nichž pouze malá dilatace anastomózy může být požadováno, aby produkovat dobré renální dekomprese. Technika zahrnuje UPJ most s endopyelotomy stentu do kanalizace ledvin a zabránit nadměrné tvorbě jizev, které mohou nastat s rozsáhlými močová extravazace. Stent se odstraní po 6 týdnech. Mezi příznivé faktory patří vyšší věk, sekundární obstrukce UPJ, hydronefróza nízkého stupně a dobrá funkce ledvin.
Laparoskopická pyeloplastika
Laparoskopická pyeloplastika, nejprve představil v dospělých v roce 1993 Schuessler, přináší výsledky, které jsou srovnatelné s těmi, otevřená pyeloplastika, s úspěchem sazby oznámeno, musí být stejně vysoká jako 96-98%, při zachování výhody endoskopické přístupy, včetně menší pooperační bolesti, krátká hospitalizace a snížení pooperační doba zotavení.
postup byl poprvé popsán pomocí transperitoneální přístup u dětí, ale brzy poté následovaly zprávy o retroperitoneální série, který vypadal, že vyžadují delší provozní době, vzhledem k omezení pracovní prostor a složitější šití. Robotická pomoc (viz níže) snížila technické požadavky v důsledku zvýšeného rozsahu pohybu laparoskopických nástrojů.
postup obvykle vyžaduje jeden port kamery a dva pracovní porty. Nicméně s dostupností malých (3 mm) laparoskopických přístrojů je také možné opustit pracovní porty a jednoduše umístit nástroje přes malé bodné řezy do břicha. Byly také popsány laparoskopické chirurgické přístupy na jednom místě.
volba mezi transperitoneální a retroperitoneální přístup, stejně jako výběr mezi rozebrány a nondismembered pyeloplastika, závisí na zkušenostech operatéra. Četné zprávy srovnání laparoskopické a otevřené pyeloplasties k závěru, že pooperační výsledky v obou skupinách jsou rovnocenné z hlediska komplikací, pobyt v nemocnici, a funkční výsledky. Provozní doba závisí na technické dovednosti potřebné pro intracorporeal šití a znalost přístrojové vybavení, které může být vyučován pomocí chirurgické simulace s laparoskopickou trenér.
Ureteric stents jsou běžně umístěny po dobu 4 týdnů po laparoskopická pyeloplastika pro obstrukce UPJ u dětí, i když to bylo navrhl, že 1 týden poeriod může být stejně efektivní s méně komplikací.
Roboticky asistovaná pyeloplastika
Roboticky asistovaná pyeloplastika je nyní dobře zavedenou metodu korekci obstrukce UPJ. Má tu výhodu, že je schopen pomoci překonat obtíže, s nimiž se setkáváme při laparoskopickém šití. Základní princip je podobný laparoskopická pyeloplastika, ale šití v pelviureteric anastomózy, je mnohem jednodušší, s pomocí kloubového nástroje. Jeho nedostatky jsou náklady, velikost instrumentace a obtížnost vytvoření adekvátního intraabdominálního pracovního prostoru u malých dětí.
ačkoli otevřená pyeloplastika byla upřednostňována u kojenců mladších 6 měsíců, existují důkazy na podporu použití robotického přístupu v této populaci. Robotická pyeloplastika na jednom místě byla popsána u dospělých, ale dosud nebyla přizpůsobena pro použití v pediatrické populaci.