Abstrakt
otrava ethylenglykolem není v Indii neobvyklá. Špatné účinky jsou primárně způsobeny toxickými metabolity: kyselinou glykolovou a kyselinou šťavelovou. 70letá žena se po požití ethylenglykolu dostala do naší nemocnice s ataxií. Hlášený případ popisuje řízení otravy etylenglykolem pomocí orální ethyl alkohol jako alternativu k doporučenou intravenózní lihu a fomepizole, které nejsou k dispozici pro použití v Indii. Třeba pro vysoký stupeň klinického podezření, cílené vyšetřování, a brzy popud léčba je důležitá v případech otravy etylenglykolem, protože může vést k dlouhodobým komplikacím nebo dokonce i smrti.
1. Úvod
ethylenglykol populárně používaný jako nemrznoucí prostředek v automobilech, je kapalina bez zápachu a sladké chuti, díky níž je náchylná k náhodné spotřebě. Špatné účinky jsou způsobeny jeho metabolismem na toxické organické kyseliny: kyselinu glykolovou a kyselinu šťavelovou. Intravenózní ethylalkohol a fomepizol jsou preferovanými léky pro léčbu otravy ethylenglykolem . Obě tato činidla jsou kompetitivními inhibitory alkoholdehydrogenázy, enzymu odpovědného za metabolizaci ethylenglykolu na jeho toxické složky. Nicméně, jak výše uvedené léky nejsou licencovány pro použití v Indii, jsme podáván orální ethyl alkohol jako alternativní léčbu pro našeho pacienta, který požil ethylenglykol omylem. Téměř neexistují žádné kazuistiky z Indie, kde byla perorální léčba ethylalkoholem úspěšně použita k léčbě otravy ethylenglykolem.
2. Případě, že Zpráva
70-rok-stará žena byla přinesena na pohotovost našich terciární péče doporučení nemocnice s údajným historii náhodné „auto chladicí kapaliny“ spotřeba následuje nestálosti chůze o 3 hodiny později. Při vyšetření byl pacient ospalý, ale dodržoval slovní příkazy. V dechu nebyl žádný zápach alkoholu. Skóre GCS bylo 15/15 (E4V5M6). Její krevní tlak byl 140/80 mm Hg a tepová frekvence 68 za minutu. Saturace kyslíkem byla udržována na vzduchu v místnosti. EKG bylo normální a nebyl zjištěn žádný fokální neurologický deficit. Výplach žaludku byl proveden jako první linie léčby. Laboratorní vyšetřování odhalilo, Na+ 142 mmol/L, K+ 2.4 mmol/L, Cl− 101.1 mmol/L, HCO3− 15.8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl močoviny 35 mg/dl kreatinin 0,7 mg/dl, BUN 16.35 mg/dl, náhodné glukózy 141 mg/dl, a sérové osmolality 323 mOsm/kg. Arteriální analýzu krevních plynů ukázala, pH 7.322, pCO2 30.7 mmHg, pO2 93.8 mm hg, cBase(B)c -9.1. Vyšetření moči odhalilo krystaly oxalátu vápenatého. Anion gap byl 25.1 mmol/L, a osmolar gap byl 17 mOsm/kg H2O·. Krve a moči hladiny etylenglykolu nemohl být pro nedostatek takové analytické zázemí v regionu.
krystalurie pozorovaná v daném případě je považována za hlavní ukazatel spotřeby ethylenglykolu . Metabolická acidóza aniontové mezery a vysoká osmolární mezera daly další potvrzení naší diagnózy. Perorální léčba ethanolem byla zahájena dávkou 2,5 ml / kg 40% ethanolu nasogastrickou sondou. Vzhledem k metabolické acidóze s vysokou aniontovou mezerou byla pacientovi podána hemodialýza (HD) po dobu čtyř hodin s vysokým dialyzátem draselným. Intravenózní glukonát vápenatý byl podáván po dobu 10 minut k léčbě hypokalcémie. Kromě toho byly podávány pyridoxin a thiamin. Před dialýzou dostala 100 ml ethanolu.
opakovaná analýza arteriálních krevních plynů byla provedena po 12 hodinách, což ukázalo výrazné zlepšení stavu pacienta. Pacient klinicky zlepšila, a šetření byly v normálních mezích s pH 7.416, pCO2 34.7 mmHg, pO2 94.1 mmHg a cBase (B) c -1.7. Infuze vápníku byla zastavena. Opakujte elektrolyty byly v normálních mezích s Na+ 141 mmol/L, K+ 5.2 mmol/L, Cl− 101.3 mmol/L, HCO3− 24.9 mmol/L a Ca+ 9.4 mg/dl. Během následujících 24 hodin dostala 400 ml ethanolu nasogastrickou trubicí v časových intervalech(přibližně 35 ml za sekundu).
močová rutina po 48 hodinách nevykazovala žádnou krystalurii. Pacient byl klinicky stabilní po 72 hodinách s laboratorními parametry v normálním rozmezí. Při následném sledování nebyla zjištěna žádná zbytková poškození orgánů.
3. Diskuse
toxicita etylenglykolu může být popsán ve třech fázích : časné toxicity (až 12 hodin) obsahující centrální nervový systém, depresivní fáze, během které pacient vyvíjí apatie, zvracení a záchvaty. Poté dochází k kardiorespirační fázi (12 až 24 hodin) po intoxikaci, která se objevuje s nástupem tachypnoe a hypotenze nebo městnavého srdečního selhání. Konečně, 24 hodin po požití, se u pacientů objeví bolest v boku a oxalátová krystalurie, často následovaná oligurií a akutním poškozením ledvin . Toxická a letální dávka 100% ethylenglykolu je dokumentována jako přibližně 0, 2 ml / kg a 1, 4 ml/kg . Většina ethylenglykolu (téměř 80%) se v játrech rozkládá na kyselinu glykolovou a kyselinu šťavelovou alkoholdehydrogenázou . Tyto metabolity jsou zodpovědné za metabolickou acidózu s vysokou aniontovou mezerou, tvorbu oxalátu vápenatého a další poškození orgánů. Kyselina šťavelová se kombinuje s vápníkem za vzniku oxalátu vápenatého, takže může dojít k hypokalcémii. Mezi požitím a výskytem příznaků existuje časové zpoždění, protože příznaky otravy jsou způsobeny metabolity a nikoli samotnou sloučeninou. Čím dříve je léčba zahájena, lepší je očekávaný výsledek. V případu nahlášeném Nageshem a kol. 48-letý pacient, který se dostavil do nemocnice přibližně 5 hodin po požití ethylenglykolu již vyvinuté závažné komplikace, a později podlehl, protože z vážných orgánových poškození .
intravenózní ethanol, fomepizol a hemodialýza jsou nejdůležitějšími terapiemi u pacientů s otravou ethylenglykolem . Americká akademie klinické Toxikologie doporučuje fomepizol jako preferovanou léčbu v takových případech. Fomepizol je poměrně novější činidlo se specifickou indikací pro otravu ethylenglykolem a bylo schváleno americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Má výraznou výhodu oproti ostatním, protože je snadné titrovat a nezpůsobuje depresi centrálního nervového systému, hypoglykémii atd. V kazuistice Buchanan et al. pacient s vysokými dávkami ethylenglykol spotřeby bylo zacházeno s fomepizole sám bez hemodialýza (HD); pokračoval naznačují, že léčba s fomepizole může být proveditelné i vysoké dávky etylenglykolu spotřebu, za předpokladu, že funkce ledvin je zachována . Podobnou kazuistiku dokumentovali Velez et al., kde byl pacient s masivní dávkou spotřeby ethylenglykolu léčen fomepizolem a základními podpůrnými opatřeními .
ethanol i fomepizol inhibují alkoholdehydrogenázu v počátečním kroku metabolismu. Vzhledem k tomu, že fomepizol a IV ethylalkohol nejsou v Indii k dispozici, podali jsme pacientovi perorální ethanol nasogastrickou sondou. Welman a kol. používali perorální ethanol k léčbě otravy ethylenglykolem ve Velké Británii . Byli schopni sledovat hladinu ethanolu a ethylenglykolu v krvi u svého pacienta. Laher et al. používali perorální ethanol k léčbě tří případů otravy ethylenglykolem v Africe. Cílová koncentrace ethanolu v takové léčbě je stanovena na 100-150 mg / dl. Udržování dostatečné hladiny ethanolu je v každodenní praxi obtížné; proto jsou časté testování a úpravy infuze povinné. V našem případě jsme nemohli sledovat hladinu ethanolu v krvi kvůli nedostatku laboratorních zařízení. Dialyzovali jsme našeho pacienta s ohledem na metabolickou acidózu s vysokou aniontovou mezerou. Nakonec se zlepšila perorálním ethylalkoholem a HCH. Acidóza byla opravena, výstup moči obnoven a byla propuštěna bez zbytkových komplikací. Léčba hemodialýzou se doporučuje při známém požití ethylenglykolu, pokud existuje metabolická acidóza s vysokou aniontovou mezerou, bez ohledu na hladinu léčiva, nebo existují důkazy o poškození koncových orgánů . Úmrtnost při otravě ethylenglykolem je kolem 27% .
otrava ethylenglykolem zůstává nediagnostikovanou příčinou metabolické acidózy, zejména v pohotovostních odděleních. Podrobná anamnéza není vždy k dispozici, vzhledem k změněný duševní stav některých pacientů v době prezentace. Ve všech případech s metabolickou acidózou s vysokou aniontovou mezerou a vysokou osmolární mezerou je třeba zvážit otravu ethylenglykolem, pokud není navržena jiná definitivní příčina. Odhad hladiny etylenglykolu není k dispozici zařízení v Indickém scénář, takže musíme více spoléhat na silné index podezření, rutinní laboratorní vyšetření a klinické nálezy.
hlášený případ zdůrazňuje význam perorální léčby ethylalkoholem, kde není k dispozici intravenózní ethylalkohol a fomepizol. Perorální ethanol, pokud je doplněn včasnou hemodialýzou (HD), vede ke klinickému zlepšení bez zbytkových komplikací. Eliminační poločas ethylenglykolu je přibližně 3 hodiny; proto pacienti, kteří se do nemocnice dostanou mnohem později, pravděpodobně nebudou mít prospěch z léčby ethanolem bez ohledu na způsob podání. V takových případech musí být hemodialýza zvolena jako hlavní způsob léčby k odstranění metabolitů ethylenglykolu ze systému. Naše pacientka brzy na pohotovost s určitou historii spotřeba chladicí kapaliny, měla zachovanou funkcí ledvin, a začali léčbu v nejranějších což vedlo k dobrému výsledku. Naše kazuistika pomůže lékařům při řízení případu otravy ethylenglykolem, zejména v prostředích omezených zdroji.
Střet Zájmů
autoři prohlašují, že nemají konflikt zájmů.