Cannabis er det mest anvendte ulovlige stof i USA, og tendenser viser stigende anvendelse i den generelle befolkning. Da cannabisforbruget stiger, har der været betydelige nye beviser for cannabisrelaterede sundhedsrisici.1
talrige beviser tyder på en sammenhæng mellem cannabisforbrug og en række psykiatriske tilstande, herunder cannabis-induceret psykose (CIP). Selvom det kan være vanskeligt at differentiere CIP fra andre psykoser, har CIP særlige egenskaber, som kan hjælpe med diagnosen. I betragtning af det stigende skub mod legalisering af cannabis er det kritisk at vurdere CIP og anvende rettidige behandlinger.
specifikt i ungdommen er der et direkte forhold mellem cannabisbrug og dets risici. Manglen på viden omkring dets skadelige virkninger kombineret med misforståelser relateret til dets terapeutiske virkninger har potentiale for katastrofale resultater.
sag vignet
Frk. J, en 19-årig college sophomore, blev optaget i den tidlige Psykoseenhed ved Center for Addiction and Mental Health (CAMH), der viser tegn på agitation og akut psykose. Hendes værelseskammerater havde bemærket, at hendes opførsel var blevet mere og mere bisarr, og hun havde isoleret sig i løbet af den sidste måned. Hun begyndte at ryge marihuana i en alder af 17 og siden start college brugte det dagligt.
Fru J udviste tegn på paranoia og troede, at andre studerende i hendes kollegieværelse stjal fra hende og forsøgte at forgifte hende. Hun forblev fast ved, at alle hendes problemer var rodfæstet i universitetets konkurrenceprægede miljø, og at rygning af marihuana hjalp med at holde hendes fornuft. På en måde var hun selvmedicinerende. Hendes kliniske præsentation var i overensstemmelse med en diagnose af CIP.
efter indlæggelsen modtog hun ambulant sagsbehandling i det tidlige Psykoseprogram på CAMH, som omfattede motiverende samtaler for at øge hendes bevidsthed om vigtigheden af at afholde sig fra cannabisbrug. Hun har været afholdende fra cannabis i mere end et år uden tegn på psykose; hun vendte for nylig tilbage til skolen for at afslutte sin grad.
relateret indhold: 8 kendetegn ved primær psykose Versus Cannabisinduceret psykose
epidemiologi af CIP
rapporter har vist en svimlende stigning i cannabisrelaterede beredskabsafdelingsbesøg (ED) i de senere år. I 2011 blev den stofmisbrug og Mental sundhedsadministration (SAMHSA) og Advarselsnetværk for stofmisbrug (daggry) anslog i alt 1,25 millioner ulovlige narkotikarelaterede ED-besøg i hele USA, hvoraf 455.668 var marihuana–relaterede.2 en lignende rapport, der blev offentliggjort i 2015 af Giftcentrets rapport om giftige tendenser, viste en dramatisk stigning i cannabisrelaterede ED-besøg.3 i stater med nylig legalisering af rekreativ cannabis blev lignende tendenser set.4
stater med medicinsk marihuana har også vist en dramatisk stigning i cannabisrelaterede ed-besøg. Desuden viste stater, hvor marihuana stadig er ulovligt, også stigninger.5 denne udbredte stigning antages delvis at skyldes lægemidlets lette tilgængelighed, hvilket bidrager til overforgiftning og efterfølgende symptomer. Samlet set har der fra 2005 til 2011 været en dramatisk stigning i cannabisrelaterede ED-besøg blandt alle aldersgrupper og køn.
Neurobiologi af CIP
Cannabis betragtes som en miljørisikofaktor, der øger oddsene for psykotiske episoder, og længere eksponering er forbundet med større risiko for psykose på en dosisafhængig måde. Lægemidlet virker som en stressor, der fører til fremkomsten og vedholdenheden af psykose. Mens en række faktorer spiller en rolle i den mekanisme, hvormed forbrug producerer psykose, anses den primære psykoaktive ingrediens for at være delta 9-tetrahydrocannabinol (delta9-THC). Egenskaber ved delta9-THC inkluderer en lang halveringstid (op til 30 dage for at eliminere den langtidsvirkende THC-metabolit carboksy-THC fra urin) og høj lipofilicitet, som kan bidrage til CIP.
under akut forbrug forårsager cannabis en stigning i syntesen og frigivelsen af dopamin samt øget genoptagelsesinhibering, svarende til den proces, der opstår under stimulerende brug. Derfor viser det sig, at patienter med CIP har forhøjede perifere dopaminmetabolitprodukter.
resultater fra en undersøgelse, der undersøgte presynaptisk dopaminerg funktion hos patienter, der har oplevet CIP, indikerer, at dopaminsyntese i striatum har et omvendt forhold til cannabisbrug. Langtidsbrugere havde reduceret dopaminsyntese, skønt der ikke blev set nogen sammenhæng mellem dopaminerg funktion og CIP.6 denne observation kan give indsigt i en fremtidig behandlingshypotese for CIP, fordi den indebærer en anden mekanisme for psykose sammenlignet med schisofreni. Da cannabis muligvis ikke inducerer de samme dopaminerge ændringer, der ses i schisofreni, kan CIP kræve alternative tilgange-især adressering af tilknyttet cannabisbrugsforstyrrelse.
polymorfier ved flere gener forbundet med dopaminmetabolisme kan moderere virkningerne af CIP. Catechol-o-methyltransferase (COMT Val 158met) genotypen har været forbundet med øgede hallucinationer hos cannabisbrugere.7 Homosygøse og heterosygøse genetiske sammensætninger (Met/Met, Val/Met, Val/Val) for COMT Val 158met er blevet undersøgt hos patienter med CIP og antyder, at tilstedeværelsen af Val/Val og Val/Met genotyper giver en betydelig stigning i psykose i forhold til cannabisbrug. Dette antyder, at bærere af Val-allelen er mest sårbare over for CIP-angreb.
der har været meget kontroverser omkring gyldigheden af en CIP-diagnose, og om det er en særskilt klinisk enhed eller en tidlig manifestation af schisofreni. Hos patienter, der blev behandlet for schisofreni, havde patienter med en historie med CIP en tidligere begyndelse af schisofreni end patienter, der aldrig brugte cannabis.8 beviser tyder på en sammenhæng mellem patienter, der har modtaget behandling for CIP og senere udvikling af schisofreni spektrumforstyrrelse. Det har imidlertid været vanskeligt at skelne mellem, om CIP er en tidlig manifestation af schisofreni eller en katalysator. Ikke desto mindre er der en klar sammenhæng mellem de 2 lidelser.
vurdering af CIP
DSM-5 kategoriserer cannabis-induceret psykotisk lidelse som en stofinduceret psykotisk lidelse. Der er dog kendetegn ved CIP, der adskiller det fra andre psykotiske lidelser, såsom schisofreni. Klare træk ved CIP er pludselig begyndelse af humørlabilitet og paranoide symptomer inden for 1 uges brug, men så tidligt som 24 timer efter brug. Procent af THC-indhold eller mængde cannabisforbrug; typisk bruger tunge brugere af cannabis mere end 2 g/d). Kriterier for CIP skal udelukke primær psykose, og symptomerne bør overstige forventet forgiftning og abstinensvirkninger. En sammenligning af de kliniske træk ved idiopatisk psykose versus CIP findes i tabellen.
ved vurdering af CIP er omhyggelig historieoptagelse kritisk. Tidspunkt for sidste lægemiddelindtagelse vil indikere, om en patients psykotiske symptomer er tæt forbundet med cannabisforgiftning/tilbagetrækningseffekter. Mens akut cannabisforgiftning præsenterer en række forbigående positive symptomer (paranoia, grandiositet, perceptuelle ændringer), humørsymptomer (angst) og kognitive underskud (arbejdshukommelse, verbal tilbagekaldelse, opmærksomhed), er symptomer, der vedvarer ud over virkningerne af forgiftning og tilbagetrækning, bedre kategoriseret som CIP, uanset indgivelsesvej (røgindånding, oral, intravenøs). CIP har historisk været forbundet med færre negative symptomer end schisofreni; men uden en klar tidslinje for brug kan det være vanskeligt at skelne schisofreni fra CIP.
en diagnose af primær psykose (f.eks. Den alder, hvor psykotiske symptomer opstår, har ikke vist sig at være en nyttig indikator; forskellige undersøgelser viser en modstridende medianalder for debut.
kliniske træk ved schisofreni og CIP deler mange overlappende egenskaber. Imidlertid, sammenlignet med primære psykoser med samtidig cannabismisbrug, CIP er blevet etableret for at vise flere humørsymptomer end primær psykose. Humørsymptomprofilen inkluderer obsessiv tankegang, interpersonel Følsomhed, depression og angst. Af betydning er tilstedeværelsen af social fobi: 20% af patienterne med CIP demonstrerer fobisk angst sammenlignet med kun 3,8% af patienterne med primær psykose med cannabismisbrug.
hypomani og agitation har også vist sig at være mere udtalt i tilfælde af CIP.9 visuelle hallucinationer er mere almindelige og mere tydelige i CIP end i andre psykoser, såsom schisofreni. Måske er det mest diskriminerende kendetegn ved CIP bevidsthed om den kliniske tilstand, større sygdomsindsigt og evnen til at identificere symptomer som en manifestation af en psykisk lidelse eller stofbrug. Tilstedeværelsen af meget hurtigere faldende positive symptomer er en anden karakteristisk faktor for CIP.
endelig kan familiehistorie hjælpe med at skelne CIP fra primær psykose. Primær psykose har en stærk tilknytning til schisofreni og andre psykotiske lidelser hos slægtninge i første eller anden grad, mens CIP har en svagere familieforening med psykose.
behandling af CIP
som med alle stofinducerede psykotiske tilstande kan afholdenhed fra cannabis være den endelige foranstaltning til at forhindre gentagelse. Med begrænset forskning omkring CIP har det vist sig vanskeligt at opnå symptomatisk behandling i akutte faser af CIP. Figuren antyder mulig behandlingsprogression for CIP.
farmakoterapeutiske interventioner omfatter anden generation af antipsykotiske lægemidler og haloperidol. Mens begge er lige så effektive, bør deres forskellige bivirkningsprofiler tages i betragtning ved behandling af en patient.
en rapport indikerer, at antipsykotika forværrede tilstanden hos nogle patienter.10 konventionelle antipsykotika undlod at mindske symptomerne på CIP hos en 20-årig mand. Forsøg med litiumog haloperidol havde ringe eller ingen effekt på hans psykose. Risperidon blev forsøgt, men fremkaldte temporal lobepilepsi med auditive, somatiske og olfaktoriske hallucinationer. Imidlertid forbedrede brugen af valproatnatrium markant hans symptomer og kognition og vendte ham tilbage til baseline.
har også vist sig at have hurtige virkninger, når det anvendes som et supplement til antipsykotika.11 brug af medicin mod anfald i CIP-behandling er blevet antaget for at reducere neuroleptiske bivirkninger, hvilket resulterer i bedre tolerance over for antipsykotika.10,11 disse resultater antyder, at anvendelse af supplerende antiepileptika bør overvejes i CIP-behandlingsstrategier, selvom der er behov for yderligere undersøgelser hos en bred vifte af patienter med CIP.
at afholde sig fra cannabis er den mest gavnlige og effektive foranstaltning til forebyggelse af fremtidige CIP-begivenheder; det er dog sandsynligvis det sværeste at gennemføre. Psykosocial intervention har en betydelig indflydelse på psykose i den tidlige fase, og når interventionen indledes spiller en rolle i sygdomsresultater. En forsinkelse i at give intensiv psykosocial behandling har været forbundet med mere negative symptomer sammenlignet med en forsinkelse i administration af antipsykotisk medicin.12 anvendelse af cannabisfokuserede interventioner med afhængige patienter, der præsenterer psykose i første episode, kan reducere brugen på en klinisk meningsfuld måde og subjektivt forbedre patientens livskvalitet.
sammenlignet med plejestandarden øger motiverende samtaler signifikant antallet af dage, der er afholdende fra cannabis og aids i faldende kortvarigt forbrug.13 patienter, der behandles med motiverende samtaler ud over standardbehandling (kombination af antipsykotisk medicin, regelmæssig kontorbaseret psykiatrisk kontakt, psykoundervisning) rapporteres også at have mere selvtillid og vilje til at reducere cannabisbrug.
patienter med CIP, der ikke er villige eller ude af stand til at nedsætte cannabisforbruget, kan være beskyttet mod psykotisk tilbagefald (10 mg/d). Dens anvendelse undertrykker genopkomsten af psykose uden at ændre cannabisniveauer. Der er dog ikke foretaget nogen direkte sammenligning med CIP og andre antipsykotika til behandling af CIP. Det er klart, at der er behov for velkontrollerede store undersøgelser af formodede behandlinger for CIP.
konklusioner
efterhånden som flere lande og stater godkender legalisering, og marihuana bliver mere tilgængelig, forventes CIP og andre cannabisrelaterede lidelser at stige. Læger bør gøre en indsats for at uddanne patienter og modvirke cannabisbrug. Ligesom der var en æra med uvidenhed om de skadelige virkninger af tobak, kan nutidens forestillinger om cannabis faktisk bedømmes på samme måde i fremtiden. Det påhviler psykiatere at tage en evidensbaseret tilgang til dette stigende problem.
oplysninger:
Dr. Dr. George er chef for afhængighed ved Center for afhængighed og Mental sundhed (CAMH) og Professor og direktør for Division of Brain and Therapeutics i Institut for psykiatri ved University of Toronto. Dr. Georges forskning støttes af Canadian Institutes of Health Research (CIHR), CAMH Foundation og National Institute on Drug Abuse (Nida).
Dr. Greval rapporterer ingen interessekonflikt vedrørende emnet for denne artikel. Dr. George rapporterer, at han er konsulent for Novartis, American College of Neuropsychology og det canadiske Center for stofbrug og afhængighed.
1. Fischer B, men med, Rudinski K, Rehm J. rå skøn over cannabis-tilskrevet dødelighed og sygelighed i Canada–implikationer for folkesundhedsfokuserede interventionsprioriteter. J Folkesundhed. 2015;38:183-188.
2. Stofmisbrug og Mental sundhed Services Administration, Center for adfærdsmæssig sundhed statistik og kvalitet. Daggry-rapporten: Højdepunkter i 2011 Narkotikamisbrugsadvarselsnetværk (daggry) fund om narkotikarelaterede beredskabsbesøg. Rockville, MD; 22. februar 2013.
3. Poison Center. Giftige Tendenser Rapport: 2015 Årlig Cannabis Rapport. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Adgang Til 9.Juni 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Colorado cannabis legalisering og dens virkning på akut pleje. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. Cannabis-relaterede ed-besøg stiger i stater med legaliseret brug. Medscape. 16.December 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Adgang Til 9.Juni 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, et al. Dopaminerg funktion hos cannabisbrugere og dets forhold til cannabis-inducerede psykotiske symptomer. Biol Psykiatri. 2014;75:470-478.
7. Henket C, Rosa A, Delespaul P, et al. COMT Val158Met moderering af cannabisinduceret psykose: en øjeblikkelig vurderingsundersøgelse af ‘tænding’ hallucinationer i strømmen af det daglige liv. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Cannabis-induceret psykose og efterfølgende schisofreni-spektrumforstyrrelser: opfølgningsundersøgelse af 535 hændelsestilfælde. Br J Psykiatri. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Cannabis-associeret psykose med hypomaniske træk. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Cannabis-induceret psykose og et antipsykotisk-induceret anfald: en sagsrapport. Prim pleje følgesvend CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993.
11. Som et supplement til behandling af schisofreni-lignende psykose relateret til cannabismisbrug. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, linsens DH, Lenior ME, et al. Varighed af ubehandlet psykose og resultat af schisofreni: forsinkelse i intensiv psykosocial behandling versus forsinkelse i behandling med antipsykotisk medicin. Schisophr Bull. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J, et al. Motiverende intervention for at reducere cannabisbrug hos unge med psykose: et randomiseret kontrolleret forsøg. Psychother Psychosom. 2011;80:287-297.