abstrakt
mens bakteriæmi på grund af Serratia marcescens ikke er ualmindeligt, forårsager det sjældent infektiv endokarditis. Vi rapporterer et isoleret tilfælde af en 53-årig mand med historie om intravenøst stofmisbrug, der præsenterede med flere akutte smerte symptomer og viste sig at have S. marcescens bakteriæmi med septisk emboli i hans milt, hjerne og testikler, sekundært til en stor aorta vegetation, samt aorta infektiv endokarditis med svær aorta regurgitation, der kræver udskiftning af aortaklappen. Hans sygdomsforløb blev yderligere kompliceret af epidural-og psoas-abscesser og en nekrotisk testikel, der krævede orchiektomi på grund af hans igangværende intravenøse stofmisbrug. Denne sag er en atypisk præsentation af S. marcescens infektion, da han ikke havde nogen åbenlyse tegn på infektion som feber eller signifikant leukocytose, der er typiske for bakteriæmi, og det fremhæver også sværhedsgraden og kompliceret karakter af S. marcescens-infektiv endokarditis.
1. Baggrund
Ifølge United States Centers for Disease Control and Prevention fortsætter opioidrelateret overdoseringsdød med at stige i USA og når et epidemisk niveau. Intravenøse stofbrugere (IVDU) er ikke kun i fare for blodbårne infektioner såsom HIV og hepatitis, men også endokarditis. I sådanne værter er de mest almindelige organismer, der forårsager endokarditis, Gram-positive cocci. I den nuværende epidemi skal klinikere imidlertid også være opmærksomme på atypiske organismer.
Serratia marcescens (S. marcescens) er en fakultativ anaerob, oksidase-negativ, nonlactose-fermenterende Gram-negativ bacillus af Enterobacteriaceae-familien. S. marcescens findes almindeligvis i forskellige miljøer, herunder vand, jord, planter, dyr og insekter, men det er ikke en del af den menneskelige kommensale flora. Det er det vigtigste patogen i Serratia-slægten, der forårsager humane infektioner, oftest forbundet med hospitalsindstillinger og medicinsk eksponering. Det er kendt at forårsage urinvejsinfektion, lungebetændelse, sårinfektioner, hud-og bløddelsinfektioner, infektion på kirurgisk sted samt blodbaneinfektion . Risikofaktorer forbundet med sådanne nosokomiale infektioner inkluderer immunsuppression, tidligere antimikrobielle midler og indbygget kateterisering. På trods af at det vides at forårsage et bredt spektrum af humane infektioner, forårsager S. marcescens sjældent endokarditis. Infektiv endokarditis af S. marcescens blev først beskrevet i den medicinske litteratur som en sagsserie på 19 patienter observeret i San Francisco Bay Area, hvoraf 17 var intravenøse stofbrugere . Siden da var der kun rapporteret om en håndfuld sager . Ifølge en undersøgelse baseret på observationer fra International Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS) database, er kun 0,14% af endokarditis tilfælde forårsaget af Serratia-arten .
2. Case præsentation
en 53-årig Latinamerikansk mand med tidligere medicinsk historie, der er signifikant for koronararteriesygdom, sædvanligt intravenøst heroinmisbrug, kronisk ubehandlet hepatitis C uden cirrose, bipolar lidelse, tobaksmisbrug af 80 pakningsår og degenerativ skivesygdom præsenteret hjemmefra til vores hospital med hovedklager over venstre scrotal smerte, diffus mavesmerter, rygsmerter og brystsmerter. Fire dage før præsentationen blev han set på akutafdelingen for kroniske rygsmerter og blev udskrevet med Naproksen og instruktion om at følge op med sin primærlæge. Siden da udviklede han akut begyndelse af skarp konstant smerte i hans venstre testikel og hans underliv. Han indrømmede at have brugt ti poser heroin intravenøst dagligt. Han gennemgik et snit og dræning en måned før for en hudabscess. Han rapporterede ingen ny seksuel partner og er kun seksuelt aktiv med sin nuværende Kæreste. Familiehistorie var signifikant for hjertesygdomme hos både hans forældre og bedsteforældre fra moderen. Hans vitale tegn på optagelse var inden for det normale interval. Fysisk undersøgelse afslørede en mand, med kakeksi og tidsmæssig muskelsvind, i moderat nød fra smerte. Han havde gulsot med icteric sclera. Hans lunger var klare for auskultation. Hans hjertelyde havde regelmæssig hastighed og rytme uden nogen hørbar mumling. Han havde en blød mave, der var mildt udspilet og øm i alle fire kvadranter. Hans genitourinære eksamen var signifikant for bilateral scrotal erytem og hævelse, som var værre til venstre og var øm for let berøring. Han havde diffus ømhed i ryggen inklusive paraspinale muskler, men ingen ømhed i rygmarvsprocesserne. Han var opmærksom og orienteret mod person, tid og sted og kunne besvare spørgsmål passende. Han havde ingen ansigtsasymmetri eller afvigende tunge, og han udviste normal proksimal og distal styrke. Laboratoriefund var signifikante for VBC på 12,1 K/mm3 med en neutrofil overvægt på 90%, mikrocytisk anæmi med hæmoglobin 7.7 g/dL og MCV 75,6 fL og trombocytopeni på 47 K / mm3. Hans direkte bilirubinniveau var forhøjet (3,0 mg/dL), ligesom hans alkaliske phosphatase (282 U/L), ASAT (87 U/L), ALAT (33 U/L) og LDH (393 U/L). Hans albumin var 1,7 g/dL, og mælkesyre var normal ved 1,2 mmol / L. hans HIV-screeningstest var negativ, ligesom hans gonorrhea og chlamydia molekylære amplifikationstest. Han blev efterfølgende optaget til intern medicin service / floor for yderligere ledelse.
hans oprindelige arbejde omfattede en urinalyse, der var signifikant for 10-20 RBC pr.HPF, 5-10 HBC pr. HPF og positiv urinnitrit; en EKG, der viste normal sinusrytme; og en røntgenstråle, der var negativ for kardiomegali, pleural effusioner eller lungekonsolideringer. En computertomografi (CT) af hans hoved viste ingen intrakranielle abnormiteter. En CT af hans mave og bækken uden kontrast blev udført, som afslørede hepatosplenomegali med flere store kileformede områder af hypoperfusion i milten, vedrørende miltinfarkt (Figur 1(a)). Scrotal ultralyd viste ingen torsioner, men afslørede venstre epididymo-orchitis, stort kompleks venstre scrotal hydrocele og bilateral testikulær mikrolithiasis. Et begrænset transthoracisk ekkokardiogram ved sengen ved akutafdelingen afslørede en lille perikardieeffusion uden observerbare valvulære vegetationer. Blod – og urinkulturer blev indsamlet, og han blev oprindeligt startet på bredspektret antibiotika af vancomycin, piperacillin-tassobactam og asithromycin i betragtning af hans risikofaktorer og kliniske præsentation.
(a)
(b)
(a)
(b)
natten over forblev han afebril, men hans leukocytose forværredes til 14.6 K / mm3, og han udviklede dyspnø og tachypnea med 24 vejrtrækninger i minuttet. Han blev desorienteret og besvarede ikke spørgsmål korrekt. Ved undersøgelse blev der konstateret nye fund af splinterblødninger, tåinfarkter og subkonjunktiv blødning. Urinkultur voksede Serratia marcescens 50.000-100.000 CFU. Blodkulturer voksede også senere den samme organisme, der var modtagelig for alle testede antibiotika, herunder amikacin, Cefepime, cefriakson, ciprofloksacin, gentamicin, ertapenem, piperacillin og trimethoprim. På sygehusdag 2 afslørede et formelt transthoracisk ekkokardiogram (TTE) en udstødningsfraktion på 60% (uændret fra tre år tidligere) med en stor ekkodensitet på aortaklappen i overensstemmelse med vegetation. Mild aorta regurgitation, mild mitral regurgitation og mild tricuspid regurgitation blev også bemærket. Antibiotika blev efterfølgende ændret toertapenem 1 g dagligt og ciprofloksacin 750 mg to gange dagligt i samråd med smitsomme sygdomme.
patienten fortsatte med at forværres den følgende dag. Han blev mere desorienteret og ophidset. Han forblev afebril, men hans tachypnea forværredes til 30 vejrtrækninger pr. En arteriel blodgas (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; O2 mætning 93%) viste en respiratorisk alkalose. En gentagen røntgenbillede af brystet viste nyt interstitielt lungeødem og vaskulær overbelastning. En CT af hovedet uden kontrast blev udført på grund af hans ændrede mentale status, som viste to områder vedrørende emboliske infarkter i venstre parietallobe og venstre cerebellum (Figur 1(b)) sammenlignet med den, der blev opnået ved optagelse. På hospitalets dag 4 blev der udført et presserende transesophageal ekkokardiogram (TEE), som igen demonstrerede de store aortaklaffevegetationer (figur 2), men det viste nu akut forværrende moderat til svær aorta regurgitation, som var forskellig fra tte-fundene et par dage før, der kun viste mild-moderat aortainsufficiens. Derudover afslørede det også en mildt udvidet venstre ventrikel. Aortaklappen havde prolapsed bevægelse. På grund af tilstedeværelsen af store aortaklaffevegetationer, flere emboliske fænomener og en gradvis forværring af hans kliniske tilstand blev det besluttet at udføre en presserende udskiftning af aortaklappen.
(a)
(b)
(a)
(b)
postoperativt blev han administreret i kirurgisk intensivafdeling, hvor han udviklede en moderat størrelse venstre pneumothoraks, der krævede placering af brystrøret. Langsomt begyndte hans mentale og kliniske status at blive bedre. På hospitalets dag 19 blev patienten ikke længere agiteret eller desorienteret. Han viste god appetit, og hans brystrør blev fjernet. Hans leukocytose blev signifikant forbedret til 8,0 K / mm3, og hans gentagne blodkulturer voksede ikke nogen organismer i 5 dage. Gennem hele sit hospitalskursus forblev han afebril og modtog ingen antipyretika. Manglen på feber vedrørte en immunkompromitteret tilstand, men han testede negativt for HIV. Han blev i sidste ende udskrevet til en dygtig sygeplejefacilitet for at afslutte sine antibiotika, ertapenem 1 g dagligt med ciprofloksacin 750 mg to gange dagligt i et samlet forløb på 6 uger og for at fortsætte fysioterapi.
3. Opfølgning
en uge efter udskrivning vendte patienten tilbage til hospitalet på grund af vedvarende feber og lændesmerter. På grund af ny feber og lændesmerter blev der opnået en akut MR i rygsøjlen og viste epidural abscess og flere bilaterale psoas-muskelabcesser, der formodes at være relateret til den tidligere Serratia marcescens-infektion. Kirurgisk dekompression af L2-L3 intervertebral rum og discektomi samt lumbal epidural abscess vanding og dræning blev udført. Kulturer voksede imidlertid ikke nogen organismer, da patienten var på antibiotika. Det samme antibiotiske regime blev forlænget i yderligere to uger til i alt 8 uger, da han havde gennembrudsfeber. Gentagne blodkulturer viste ingen vækst. Desværre løb patienten fra hospitalet, før en gentagen TTE blev udført, og han afsluttede ikke sit antibiotikakursus. Han vendte tilbage en uge efter med vedvarende rygsmerter og testikelsmerter. Han viste sig at have en nekrotisk venstre testikel og anbefalede en ambulant venstre orchiektomi, men han var fraværende i sin planlagte tid og blev aldrig omlagt. Han blev tilbudt rehabilitering af patienter efter at have afsluttet sine antibiotika, men han afviste og valgte ambulant rehabilitering. Han følger op med vores klinik for buprenorphin-nalokson Terapi og deltager narkotisk anonym; han fortsætter dog med at bruge IV heroin intermitterende til at behandle sin smerte. På det tidspunkt, hvor dette manuskript blev skrevet, Han blev optaget for septisk chok og viste sig at have pseudomonal protetisk ventil endokarditis og en aorta rodabces med en VSD og en aorto-højre atrial fistel sekundær til abscessen. Han gennemgik omfattende hjertekirurgi, herunder en aortaklafferstatning med pulmonal autograft, VSD-lukning, aorto-højre atrial fistellukning og venstre atrial appendage ligering. Han udviklede efterfølgende tredje graders hjerteblok, der krævede placering af pacemaker. Hans nuværende antibiotiske regime er Cefepime og tobramycin for pseudomonal endokarditis.
4. Diskussion
infektiv endokarditis med Serratia marcescens er sjælden. Mens Historisk fundet at være forbundet med intravenøs stofbrug, nylige rapporter og undersøgelser har identificeret sundhedseksponering som kilden til infektioner . Imidlertid, ved præsentation, vores patient havde ikke nogen implanteret enhed eller forudgående indlæggelse efter vores bedste viden, der ville sætte ham i fare for Serratia-infektioner; derfor, IV stofmisbrug kan være årsagen til hans sygdom. Da han først præsenterede for akutafdelingen, havde han ikke klare tegn på infektion som feber eller leukocytose, som man kunne forvente af bakteriæmi. Den infektiøse undersøgelse blev først indledt efter fund af signifikante miltinfarkter på CT-maven, der var meget mistænkelige for embolisk fænomen. Efter præsentationen var infektionen allerede formidlet, og kilden til hans bakteriæmi var uklar. Selvom primær bakteriæmi kunne have spredt sig i hans genitourinære kanal, er det også muligt, at han havde en fælles Serratia urinvejsinfektion, da hans primære kilde spredte sig i blodbanen. Intravenøse stofbrugere vides at have højere satser for højre-sidet endokarditis. I modsætning hertil ser Serratia ud til at have en tendens til venstresidet valvulær involvering på trods af dets tilknytning til IVDU, hvoraf mekanismen forbliver uforklarlig til dato . I lighed med tidligere tilfælde viste det sig, at vores patient havde venstre-sidet valvulær involvering, der krævede kirurgisk indgreb. Gram-negative stænger forårsager typisk ikke endokarditis i IVDU, men interessant nok LED denne patient af to separate kurser af Gram-negativ stavrelateret endokarditis, S. marcescens native-ventil infektiv endokarditis efterfulgt af pseudomonal protetisk-ventil endokarditis. Det er uklart, hvorfor denne patient er særlig modtagelig for Gram-negativ endokarditis sammenlignet med de mere typiske Gram-positive organismer hos IV-stofbrugere.
de sonografiske fund i hele sagen var interessante. Ekkokardiogrammer er generelt operatørafhængige og erfaringsafhængige. Det indledende ekkokardiogram ved sengen blev udført af en beboer i akutmedicin, og billederne blev gennemgået af en akutmedicinsk kliniker sammenlignet med et formelt ekkokardiogram, hvor billederne blev opnået af en ultrasonograf og gennemgået af en erfaren kardiolog. Faktisk var sengestudiet falsk beroligende og forsinkede den formelle tte-eller TEE-undersøgelse. Hvis ekkokardiogrammet ved sengen var i stand til at detektere aortaventilvegetationen, ville patienten være blevet evalueret direkte af TEE snarere end TTE efterfulgt af TEE.
denne sag er især udfordrende på grund af patientens IV-stofmisbrugsadfærd, hvilket kompromitterer hans behandlingsforløb og sætter ham i større risiko for gentagen eksponering for patogener, hvilket kan true hans proteseventil. På grund af produktionen af AmpC beta-lactamase er Serratia marcescens generelt resistent over for penicilliner og første – og anden generation af cephalosporiner, hvilket gør det bydende nødvendigt at overveje modtagelighed ved bestemmelse af passende antibiotikabehandling . Derudover er erhvervelse af udvidede spektrum beta-lactamaser og carbapenemaser også dokumenteret . Retningslinjer for antimikrobiel terapi for Serratia endokarditis er ikke veldefinerede, skønt 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) infektiv endokarditis retningslinje antyder kombinationsbehandling med en kurr-lactam og et aminoglycosid eller fluorokinolon i 6 uger . Sammenfattende er Serratia marcescens infektiv endokarditis en meget sjælden infektion uden endelige behandlingsretningslinjer. I en tid med nationale opioidepidemier og øget risiko for blodbårne infektioner er det bydende nødvendigt at genkende disse mindre hyppige organismer som årsagen til infektiv endokarditis og straks indlede den passende behandling.
Disclosure
denne sag blev præsenteret som plakat på det årlige stipendiater, beboere og medicinstuderende Sol Sherry Symposium ved Temple University i Philadelphia, USA, i juni 2018.
interessekonflikter
forfatterne har ingen interessekonflikter at afsløre.
forfatterens bidrag
HY bidrog til skrivning og redigering af hovedmanuskriptet og opnåede de billeder, der blev brugt i figurerne. BC bidrog til skrivning og redigering af hovedmanuskriptet. DS overvågede skrivningen af manuskriptet og udtænkte projektet. Alle forfattere var involveret i direkte patientpleje.