det elektrokardiografiske tegn på skade fremkommer i nærvær af tydelig diastolisk depolarisering på grund af en vigtig reduktion i blodforsyningen eller andre ikke-iskæmiske årsagsfaktorer. Dette fører igen til et” defekt ” transmembranaktionspotentiale reflekteret over EKG-sporing som en st-segmentafvigelse. Når diastolisk depolarisering forekommer på subendokardialt niveau, vises en st-segmentafstamning på EKG, mens depolarisering på subepicardial (eller transmural) niveau giver anledning til ST-segmenthøjde.1
hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS) er st-segmentets højdemønster forbundet med brud eller sprængning af en ustabil atheromeplade med akut trombotisk okklusion af en epikardial arterie hos en patient uden tidligere vigtig iskæmi (ACS med ST-segmenthøjde ). Når okklusion er ufuldstændig, eller distal strømning er til stede takket være kollateral cirkulation, observeres ikke ST-segmenthøjde (ACS uden ST-segmenthøjde ).1-4 den indledende styring af ACSSTE involverer nødåbning af permeation af den berørte arterie gennem farmakologisk (trombolyse) eller mekaniske midler (perkutan revaskularisering). I modsætning hertil er trombolyse ikke effektiv i ACVSTE, og koronar revaskularisering i sådanne tilfælde er ikke en øjeblikkelig nødsituation.2-4
i en lille gruppe patienter er st-segmentforhøjelse forbigående (mindre end 20 minutter). I henhold til de nuværende kriterier fra International Society for Holter og Noninvasive Elektrokardiology svarer 3 sådanne tilfælde til patienter med en “overvægt af ST-segmenthøjde”, der igen er underklassificeret i henhold til graden af forhøjelse af myokardienekrosemarkørerne som enten “aborterede infarkter” eller “infarkter uden ST-segmenthøjde”. De vigtigste ACS-styringsvejledninger har ikke defineret en specifik betegnelse for disse patienter og inkluderer ACS med forbigående ST-segmenthøjde inden for gruppen af ACSSTE.2
i dette antal Medicina Intensiva, Arroyo-Kristcar et al.5 rapporter, at patienter med ACS og forbigående ST-segmenthøjde udviser en karakteristisk profil, der adskiller dem fra resten af patienter med ACSSTE: yngre alder, en større forekomst af mænd og rygere, en mindre forhøjelse af nekrosemarkørerne, en større udstødningsfraktion og en højere forekomst af enkeltkarsygdom.
disse resultater er i overensstemmelse med resultaterne fra de tidligere undersøgelser. I denne sammenhæng, Henning et al., 6 i en undersøgelse, der involverede kontinuerlig St-segmentovervågning, fandt patienter med episoder med ST-segmenthøjde at have en større hyppighed af enkelt-kar-sygdom, mens patienter med ST-segmentdepression viste hyppigere multivesselsygdom.
til gengæld Meisel et al.7 fandt, at i sammenligning med gruppen af patienter med vedvarende ST-segmenthøjde viste de med ACS og forbigående ST-segmenthøjde en mindre kreatinkinase-top, en større udstødningsfraktion, mindre omfattende koronar sygdom, en større forekomst af TIMI III-strømning og færre koronarhændelser i løbet af opfølgning.
denne profil af begrænset myokardiebeskadigelse med normal systolisk funktion henviser os til den kendte gode prognose hos patienter med ACSSTE,der normaliserer deres ST-segment efter trombolyse,8, 9 eller til de patienter, der udsættes for primær perkutan koronar revaskularisering med initial Timi III-strømning.10 i den nylige metaanalyse af individuelle patienter, der var inkluderet i FRISC-II -, RITA-og ictus-forsøgene, viste det sig imidlertid, at kardiovaskulær dødelighed eller infarktrisiko var praktisk talt identisk hos patienter med forbigående forhøjelse af depression af ST-segmentet (19, 2% versus 19.4%).11
nogle forfattere har antydet, at indledende konservativ ledelse kan angives i disse tilfælde i betragtning af deres angiveligt gode prognose.12 imidlertid, som korrekt kommenteret af Arroyo-Krotcar et al. er behandlingen af ACS med forbigående ST-segmenthøjde ikke veletableret, og ACSSTE-styringsvejledningerne giver ingen specifikke anbefalinger til sådanne tilfælde.2,4 derfor findes der et vigtigt hul i viden på dette område, der skal udfyldes af fremtidigt forskningsarbejde.
det skal nævnes, at undersøgelsen af ACS med forbigående ST-segmenthøjde udgør nogle specifikke vanskeligheder. For det første er forbigående ST-segmenthøjde ikke en nosologisk enhed som sådan, men snarere et klinisk tegn,der kan skyldes andre årsager end koronar trombose, såsom koronar vasospasme (variant angina) eller forbigående apikalt dysfunktionssyndrom (tako-tsubo syndrom), 13 blandt andre anekdotiske tilstande14–17 med forskellige terapeutiske konnotationer. På den anden side er de opdelte eller differentierende linjer mellem nogle af disse sygdomsbetingelser ikke blevet veldefineret.18 den del af ARIAM-undersøgelsen, der svarede til 2010, identificerede 64 patienter med forbigående St-segmentforhøjelse ud af i alt 1379 patienter med en initial diagnose af ACS (4,6%); af disse blev 3 klassificeret som svarende til Prinsmetal angina, 12 som ustabil angina (“aborterede infarkter”), 45 som infarkter og 4 som andre tilstande/årsager (upublicerede data).
for det andet skal ACS ‘ dynamiske karakter understreges med hyppige episoder med myokardisk iskæmi på grund af dannelse og lysis af thrombus, intermitterende vasokonstriktion og embolisering af blodplader.19 som et eksempel kan vi overveje tilfældet med en patient med vedvarende subepicardial skade sekundært til trombotisk okklusion af en arterie, der udviser spontan reperfusion. Afhængigt af tidspunktet for EKG-optagelsen kan patienten klassificeres som præsentere ACSSTE (tidligt EKG), ACS med forbigående ST-segmenthøjde (EKG-sporing umiddelbart før reperfusion) eller acsste (sen EKG-sporing).
i princippet kunne kontinuerlig ST-segmentovervågning med flere ledninger undgå den lave følsomhed forbundet med overflade-EKG-optagelser til påvisning af forbigående ST-segmenthøjde. Forsigtighed er imidlertid påkrævet, da undersøgelser med konventionelt EKG og dem, der er baseret på kontinuerlig EKG-overvågning, ikke kun adskiller sig i det anvendte diagnostiske værktøj, men også i den population, der evalueres. I det førstnævnte tilfælde er personer med forbigående ST-segmenthøjde patienter, der sandsynligvis har oplevet spontan reperfusion. Sidstnævnte tilfælde svarer igen til personer, der fortsat lider af iskæmiske episoder, og har derfor en øget risiko for at udvikle koronarhændelser.20,21
under alle omstændigheder skal den videnskabelige dokumentation vedrørende behandlingen af disse patienter udledes fra randomiserede kliniske forsøg, der involverer patienter med ACS med forbigående ST-segmenthøjde. Indtil sådan information bliver tilgængelig, ikke-randomiserede undersøgelser, der passer til behandlingstendenser eller systematisk gennemgang af randomiserede forsøg (analyser af undergrupper i henhold til det indledende EKG-mønster) kunne bidrage med nyttige beviser til beslutningstagning i denne vigtige gruppe af patienter.