Kernetip: udtrykket fantomfornemmelser (PS) henviser til fornemmelser i en manglende kropsdel. De er næsten universelle i amputerede og kan være både smertefulde og ikke smertefulde. Flere patofysiologiske fortolkninger er blevet foreslået med en overvægt af teorier baseret på en central oprindelse. Faktisk kan PS genereres af både neuropatiske (ektopiske) og ikke-neuropatiske (henviste) mekanismer udviklet i den amputerede kropsdel eller i andre dele af nervesystemet. Da disse mekanismer ikke er patognomoniske for amputation, er der ingen skjulte spøgelser at se efter i fantomfornemmelser. Den eneste fortolkningsregel er bare at følge de patofysiologiske principper.
udtrykket fantomfornemmelser (PS) henviser til fornemmelser i en manglende kropsdel, fænomener, der åbenlyst forekommer paradoksale (men også spændende) for det meste af folket. Et litterært eksempel er i den meget berømte bog “Moby Dick, eller hvalen” (1851) af Herman Melville, der i en kort sætning beskriver PS af kaptajnen Achab, der havde et ben amputeret af hvalen: “her er kun et særskilt ben til øjet, men to til sjælen”.
PS er næsten universelle hos amputerede og kan være både smertefulde og ikke smertefulde. Mere præcist kan patienter beskrive deres PS på flere måder i henhold til amputationens anatomiske og patofysiologiske egenskaber: brændende, prikkende eller smertefulde fornemmelser, illusorisk lemmerbevægelse, visuelle hallucinationer og så videre.
selvom PS ofte er blevet beskrevet i amputerede lemmer, kan de også forekomme under andre kliniske tilstande, såsom efter orchiektomi, mastektomi, tandens rodkanalbehandling, penis amputation, okulær udtagning eller enukleation.
flere patofysiologiske fortolkninger er blevet foreslået til PS med en overvægt af teorier baseret på en central oprindelse, herunder psykiatriske forklaringer. Faktisk er forskellige mekanismer (neuropatiske eller ikke-neuropatiske) i stand til at skabe en fantomfølelse i en manglende kropsdel.
det accepteres stort set, at enhver neuropatisk mekanisme er kendetegnet ved den ektopiske generation af handlingspotentialer i somatosensoriske afferente fibre. I amputerede kan neuropatiske smertemekanismer af PS lokaliseres på amputationsniveauet eller mere proksimalt. Nogle gange er de strengt knyttet til amputationen, nogle gange ikke.
efter en amputation genereres PS ofte ved tilblivelsen af ektopiske handlingspotentialer i de afbrudte nervefibre, som demonstreret af humane mikroneurografiske optagelser.
ikke desto mindre antydede flere undersøgelser, at PS-generatoren kan være proksimal til amputationsstedet. På et patofysiologisk synspunkt er dette slet ikke mærkeligt. I fysiologi er det velkendt, at den direkte (ektopiske) stimulering af en sensorisk nervefiber inducerer en fornemmelse lokaliseret på den stimulerede fibers område, dvs.i den kropsdel, hvor receptorerne er placeret. Da Penfield og Rasmussen for første gang beskrev den sensoriske homunculus, rapporterede de, at patienternes fornemmelser fremkaldte i forskellige kropsdele under den elektriske stimulering af den somatosensoriske bark. Alt det, der overvejes, når de stimulerede nervefibrers område mangler, skaber den passende ektopiske stimulering af somatosensoriske nervefibre altid en fantomfølelse, hvor stimuleringen anvendes.
flere eksempler kan gives. For eksempel, i en nylig artikel, selektive perifere nerveblokader foreslog en vigtig rolle, som dorsale rodganglier spillede i genereringen af PS i en gruppe amputerede.
meget interessant er også det nyligt beskrevne tilfælde af en patient med en gammel hoftedisartikulationsamputation på grund af en ondartet sarkom. Efter 1,5 år fra amputation begyndte denne patient at klage over en alvorlig fantomsmerter, hovedsageligt lokaliseret ved højre fantomlår. Computertomografi og magnetisk resonansafbildning viste tilstedeværelsen af en metastatisk rygmarvsmasse, der involverede L3-hvirvlen med stenose i den højre laterale fordybning. Det er vigtigt, at resektionen af rygsøjlen fuldstændigt løste fantomlidsmerterne, hvilket demonstrerede, at smertegeneratoren var i de sensoriske nervefibre komprimeret ved den laterale fordybning i lændehvirvelsøjlen og ikke på amputationsstedet.
bevægelse proksimalt i centralnervesystemet fremkaldte den elektriske stimulering af thalamus under funktionel stereotaktisk kortlægning konstant forskellige PS, inklusive smerter, i en gruppe amputerede.
nogle gange skabes PS ikke ved stimulering af somatosensoriske fibre med et manglende område, men de kan være resultatet af central sensibilisering eller neuroplastiske ændringer, der muliggør konvergens af impulser, der kommer fra forskellige kropsdele (henviste fornemmelser), hvoraf den ene mangler. Alt, hvad der sker, fordi den bevidste repræsentation af kroppen ligger i aktiveringen af en eller flere dele af sansebarken, uafhængigt af hvad der virkelig sker i periferien. Dette ser ud til at være tydeligt bekræftet hos patienter med armamputation, hvor stimulering af ansigt og bagagerum kan fremkalde en fantomfølelse. Da ansigt og bagagerum er tæt på hånden i den kortikale repræsentation af den menneskelige krop, var fortolkningen for denne henviste fornemmelse igen ændringen af kortikal repræsentation efter amputationen.
på et neurobiologisk synspunkt er stor betydning blevet tilskrevet omlægningen af centralnervesystemet som reaktion på tabet af input, der kommer fra periferien, men det er vigtigt at understrege, at enhver skade kan fremkalde en ændring i den kortikale kropsrepræsentation uafhængigt af PS-forekomsten.
det er også værd at fremhæve, at henviste fornemmelser ikke i sig selv er neuropatiske og også kan observeres hos raske forsøgspersoner, skønt kun i særlige situationer. Siden begyndelsen af det 20.århundrede var det klart, at en smertefuld fornemmelse kan klages i en del af kroppen som følge af en sygdom i en anden. Dette bekræftes af flere undersøgelser af eksperimentel smerte, der viser, hvordan den intense stimulering af nogle væv er i stand til at fremkalde en smertefuld fornemmelse ikke kun i stimuleringsstedet, men også i en afstand fra den. I dag henvises smerte virkelig som en ret almindelig klage under flere kliniske tilstande.
desuden er den (traumatiske) amputation af en kropsdel ikke nødvendig for udviklingen af PS, som det fremgår af beviset for, at patienter med medfødt fravær af lemmer kan opleve PS efter mindre traumer eller mindre operation.
interessant nok kan kortikale repræsentationsændringer også forklare andre kvasi-fantomfænomener. For eksempel kan stimulering af kropsdele over læsionen hos patienter med fuldstændig rygmarvsskade fremkalde en fornemmelse under skadeniveauet.
alt, hvad der betragtes, henviste fornemmelser kan således repræsentere et yderligere patofysiologisk grundlag for PS i amputerede.
afslutningsvis kan PS genereres af både neuropatiske og ikke-neuropatiske mekanismer udviklet i den amputerede kropsdel eller i andre dele af nervesystemet.
da disse mekanismer ikke er patognomoniske for amputation, er der ingen skjulte spøgelser at se efter i fantomfornemmelser. Den eneste fortolkningsregel er bare at følge de patofysiologiske principper. I denne henseende, da PS generelt er meget stressende for patienter, har læger ifølge Sherman en vigtig rolle i at lette patienternes lidelse ved at uddanne dem om PS-patofysiologien for at forklare, at deres fornemmelser ikke er så mærkelige, som de ser ud.