Diskussion
rektal prolaps kan være delvis eller fuldstændig. Ved delvis rektal prolaps stikker en del af rektalvæggen eller den analslimhinde ud af analranden, mens ufuldstændig rektal prolaps alle lagene af rektalvæggen stikker ud . Afhængig af længden af den fremspringende endetarm fra analranden klassificeres fuldstændig rektal prolaps som 1., 2. og 3. grad. I vores tilfælde var den komplette rektale prolaps af 1. grad, da længden af den fremspringende endetarm var mere end 5 cm og involverede det mukokutane kryds.
den højeste alder, hvor rektal prolaps observeres hos børn, er 1-3 år uden nogen kønsfornemmelse . Selvom patogenesen af fuldstændig rektal prolaps ikke forstås fuldstændigt, siger den aktuelt accepterede hypotese, at fuldstændig rektal prolaps starter som en periferisk intussusception af endetarmen, som gradvist udvikler sig til fuldstændig rektal prolaps .
de anatomiske faktorer, der har vist sig at spille en rolle i den højere modtagelighed for rektal prolaps hos børn, inkluderer lodret konfiguration af korsbenet, større mobilitet af sigmoid kolon, løs fastgørelse af rektal slimhinde til den underliggende muskulatur og dårligt udviklede Houstons ventiler .
predisponerende faktorer, der bidrager til rektal prolaps, inkluderer kronisk forstoppelse, kronisk hoste, pertussis, cystisk fibrose, underernæring, tarmparasitter, myiasis, diarreale sygdomme, ulcerøs colitis, CMV colitis, pseudomembranøs colitis, rektale neoplasmer, rektale polypper, ektopi vesicae, meningomyelocele, Ehlers-Danlos syndrom, Hirschsprungs sygdom, urinobstruktion, autisme og kirurgiske procedurer nær anus . I vores tilfælde fandt vi, at udfældningsfaktoren kunne have været overdreven belastning, mens vi passerede afføring. Derfor blev patientens forældre rådet til at placere barnet på en voksen-type toiletsæde for at reducere belastningen. En fiberrig diæt og en afføringsblødgøringsmiddel blev også ordineret.
vi betragtede ileocecal intussusception som en af differentialdiagnosen. Imidlertid blev det udelukket efterfølgende, da abdominal ømhed var fraværende, og rillen mellem den fremvoksende masse og anusmargenen, når en finger blev indsat, var mindre end 3 cm. Delvis rektal prolaps blev udelukket af størrelsen, tykkelsen og tilstedeværelsen af karakteristiske koncentriske folder i den prolapsede rektum .
de fleste tilfælde af pædiatrisk rektal prolaps løser spontant eller kan kræve manuel reduktion, som i vores tilfælde. Hvis de underliggende forhold og udløsende faktorer identificeres og behandles tilstrækkeligt, er chancerne for vedholdenhed eller gentagelse meget lave. Heldigvis blev der ikke observeret gentagelse hos vores patient i 3 måneders opfølgning. Kun omkring 10% af tilfældene reagerer ikke på et A12-måneders forsøg med konservativ ledelse .
den valgte procedure for tilfælde af vedvarende rektal prolaps, der ikke reagerer på konservativ behandling, er injektionsskleroterapi, hvor en sklerosant (dekstranomer mikrosfærer, 98% ethylalkohol, 5% phenol i mandelolie, 50% dekstrose, 15-30% saltvand osv.) injiceres i submukosalplanet i perirectalområdet . Dette fører til en inflammatorisk reaktion, der forårsager adhæsioner mellem rektal slimhinde og de underliggende muskler. Injection sclerotherapy har en succesrate på 90-100%.
for pædiatriske tilfælde, der ikke reagerer på injektionsskleroterapi, nævnes en lang række kirurgiske procedurer i litteraturen. Der er dog ingen konsensus om valget af den kirurgiske procedure på grund af en næsten lignende succesrate. De vejledende principper for hver af disse kirurgiske procedurer, bredt klassificeret som perineal eller abdominal, er enten indsnævring/styrkelse af den anale sfinkter, suspension af endetarmen, udskæring af den overflødige endetarm eller gendannelse af det svækkede bækkenbund . Nye kirurgiske teknikker, der får accept, inkluderer laparoskopisk og robotreparation. Udvælgelsen af proceduren er i vid udstrækning baseret på patientens kliniske egenskaber og kirurgens ekspertise .
afslutningsvis er konservativ ledelse den bedste tilgang til de fleste tilfælde af pædiatrisk rektal prolaps. Korrekt identifikation og adressering af de udfældende faktorer er nøglen til at forhindre gentagelser. Hvis ikke-administreret konservativt, injektion sclerotherapy er den foretrukne procedure for valg. Invasive kirurgiske indgreb bør overvejes i tilbagevendende og vedvarende tilfælde.