Discussione
Il prolasso rettale potrebbe essere parziale o completo. Nel prolasso rettale parziale, una parte della parete rettale o della mucosa anale sporge dal bordo anale, mentre prolasso rettale incompleto tutti gli strati della parete rettale sporgono fuori . A seconda della lunghezza del retto sporgente dal bordo anale, il prolasso rettale completo è classificato come 1°, 2 ° e 3 ° grado . Nel nostro caso, il prolasso rettale completo era di 1 ° grado poiché la lunghezza del retto sporgente era superiore a 5 cm e coinvolgeva la giunzione mucocutanea.
L’età di picco in cui si osserva il prolasso rettale nei bambini è di 1-3 anni senza alcuna predilezione per il sesso . Sebbene la patogenesi del prolasso rettale completo non sia completamente compresa, l’ipotesi attualmente accettata afferma che il prolasso rettale completo inizia come un’intussuscezione circonferenziale del retto, che progredisce gradualmente fino a completare il prolasso rettale .
I fattori anatomici che sono stati trovati a svolgere un ruolo nella maggiore suscettibilità del prolasso rettale nei bambini includono la configurazione verticale del sacro, una maggiore mobilità del colon sigmoideo, allentamento della mucosa rettale al muscolo sottostante e valvole di Houston poco sviluppate .
Predisponenti i fattori che contribuiscono al prolasso rettale includono costipazione cronica, tosse cronica, la pertosse, la fibrosi cistica, la malnutrizione, parassiti intestinali, miasi, diarrea, colite ulcerosa, CMV, colite, colite pseudomembranosa, neoplasie rettali, polipi rettali, ectopia vesicae, meningomyelocele, sindrome di Ehlers-Danlos, la malattia di Hirschsprung, ostruzione urinaria, l’autismo, e le procedure chirurgiche vicino all’ano . Nel nostro caso, abbiamo scoperto che il fattore precipitante avrebbe potuto essere eccessivo sforzo durante il passaggio di feci. Quindi, ai genitori del paziente è stato consigliato di posizionare il bambino su un sedile del water di tipo adulto per ridurre lo sforzo. Sono stati prescritti anche una dieta ricca di fibre e un ammorbidente per le feci.
Abbiamo considerato l’intussuscezione ileocecale come una delle diagnosi differenziali. Tuttavia, è stato escluso successivamente in quanto la tenerezza addominale era assente e il solco tra la massa emergente e il margine dell’ano, quando è stato inserito un dito, era inferiore a 3 cm. Il prolasso rettale parziale è stato escluso dalle dimensioni, dallo spessore e dalla presenza di pieghe concentriche caratteristiche del retto prolasso .
La maggior parte dei casi di prolasso rettale pediatrico si risolve spontaneamente o può richiedere una riduzione manuale, come nel nostro caso. Se le condizioni sottostanti e i fattori precipitanti sono identificati e affrontati adeguatamente, le probabilità di persistenza o recidiva sono molto basse. Fortunatamente, la recidiva non è stata osservata nel nostro paziente nei 3 mesi di follow-up. Solo circa il 10% dei casi non risponde a una prova a12 mesi di gestione conservativa .
La procedura di scelta per i casi di prolasso rettale persistente che non risponde alla gestione conservativa è la scleroterapia per iniezione, in cui uno sclerosante (microsfere di destranomero, alcool etilico al 98%, fenolo al 5% in olio di mandorle, destrosio al 50%, soluzione salina al 15-30%, ecc.) viene iniettato nel piano sottomucoso nell’area perirettale . Questo porta ad una reazione infiammatoria che provoca aderenze tra la mucosa rettale e i muscoli sottostanti. La scleroterapia per iniezione ha un tasso di successo del 90-100%.
Per i casi pediatrici che non rispondono alla scleroterapia iniettabile, una vasta gamma di procedure chirurgiche sono menzionate in letteratura. Tuttavia, nessun consenso è presente sulla scelta della procedura chirurgica a causa di un tasso di successo quasi simile. I principi guida di ciascuna di queste procedure chirurgiche, ampiamente classificate come perineali o addominali, sono restringimento / rafforzamento dello sfintere anale, sospensione del retto, asportazione del retto ridondante o ripristino del pavimento pelvico indebolito . Le nuove tecniche chirurgiche che ottengono l’accettazione includono la riparazione laparoscopica e robotica. La selezione della procedura si basa in gran parte sulle caratteristiche cliniche del paziente e sull’esperienza del chirurgo .
In conclusione, la gestione conservativa è l’approccio migliore per la maggior parte dei casi di prolasso rettale pediatrico. Identificare correttamente e affrontare i fattori precipitanti è la chiave per prevenire le recidive. Se non gestito in modo conservativo, la scleroterapia per iniezione è la procedura preferita di scelta. Gli interventi chirurgici invasivi devono essere considerati in casi ricorrenti e persistenti.