diskussion
rektal prolaps kan vara partiell eller fullständig. Vid partiell rektal prolaps sticker en del av rektalväggen eller analslemhinnan ut ur analkanten, medan ofullständig rektal prolaps alla lager av rektalvägg sticker ut . Beroende på längden på den utskjutande ändtarmen från analkanten klassificeras fullständig rektal prolaps som 1: a, 2: a och 3: e graden . I vårt fall var den fullständiga rektala prolapsen av 1: a graden eftersom längden på den utskjutande ändtarmen var mer än 5 cm och involverade den mukokutana korsningen.
toppåldern vid vilken rektal prolaps observeras hos barn är 1-3 år utan någon sexförkärlek . Även om patogenesen av fullständig rektal prolaps inte helt förstås, säger den för närvarande accepterade hypotesen att fullständig rektal prolaps börjar som en perifer intussusception av ändtarmen, som gradvis fortskrider för att slutföra rektal prolaps .
de anatomiska faktorer som har visat sig spela en roll i den högre mottagligheten av rektal prolaps hos barn inkluderar vertikal konfiguration av sakrummet, större rörlighet i sigmoid-kolon, lös fastsättning av rektal slemhinna till den underliggande muskeln och dåligt utvecklade Houstons ventiler .
predisponerande faktorer som bidrar till rektal prolaps inkluderar kronisk förstoppning, kronisk hosta, kikhosta, cystisk fibros, undernäring, tarmparasiter, myiasis, diarrheal sjukdomar, ulcerös kolit, CMV-kolit, pseudomembranös kolit, rektala neoplasmer, rektala polyper, ektopi vesicae, meningomyelocele, Ehlers-Danlos syndrom, Hirschsprungs sjukdom, urinhinder, autism och kirurgiska ingrepp nära anus . I vårt fall fann vi att utfällningsfaktorn kunde ha varit överdriven ansträngning när man passerade avföring. Därför rekommenderades patientens föräldrar att placera barnet på en vuxen typ av toalettsitsen för att minska belastningen. En fiberrik diet och en avföringsmjukgörare ordinerades också.
vi betraktade ileocecal intussusception som en av differentialdiagnosen. Det uteslöts emellertid senare eftersom ömhet i buken var frånvarande och spåret mellan den framväxande massan och anusens marginal, när ett finger infördes, var mindre än 3 cm. Partiell rektal prolaps uteslöts av storleken, tjockleken och närvaron av karakteristiska koncentriska veck i den prolapserade ändtarmen .
de flesta fall av rektal prolaps hos barn löser sig spontant eller kan kräva manuell reduktion, som i vårt fall. Om de underliggande förhållandena och utfällningsfaktorerna identifieras och behandlas på ett adekvat sätt är risken för uthållighet eller återfall mycket låg. Lyckligtvis observerades inte återfall hos vår patient under 3 månaders uppföljning. Endast cirka 10% av fallen svarar inte på en A12-månaders försök med konservativ hantering .
det förfarande som valts för fall av ihållande rektal prolaps som inte svarar på konservativ hantering är injektionsskleroterapi, varvid en sklerosant (dextranomermikrosfärer, 98% etylalkohol, 5% fenol i mandelolja, 50% dextros, 15-30% saltlösning etc.) injiceras i submukosalplanet i perirektalområdet . Detta leder till en inflammatorisk reaktion som orsakar vidhäftningar mellan rektal slemhinna och de underliggande musklerna. Injektionsskleroterapi har en framgångsgrad på 90-100%.
för pediatriska fall som inte svarar på injektionsskleroterapi nämns en mängd olika kirurgiska ingrepp i litteraturen. Det finns emellertid ingen konsensus om valet av det kirurgiska ingreppet på grund av en nästan liknande framgångsgrad. De vägledande principerna för var och en av dessa kirurgiska ingrepp, som i stort sett klassificeras som perineal eller buk, är antingen att minska/stärka den anala sfinkteren, suspendera ändtarmen, skära ut den överflödiga ändtarmen eller återställa det försvagade bäckenbotten . Nya kirurgiska tekniker som får acceptans inkluderar laparoskopisk och robotreparation. Valet av proceduren baseras till stor del på patientens kliniska egenskaper och kirurgens expertis .
Sammanfattningsvis är konservativ hantering det bästa tillvägagångssättet för de flesta fall av rektal prolaps hos barn. Korrekt identifiering och adressering av utfällningsfaktorerna är nyckeln till att förhindra återfall. Om det inte hanteras konservativt är injektionsskleroterapi det föredragna förfarandet. Invasiva kirurgiska ingrepp bör övervägas i återkommande och ihållande fall.