Zusammenfassung
Während Bakteriämie aufgrund von Serratia marcescens nicht ungewöhnlich ist, verursacht sie selten eine infektiöse Endokarditis. Wir berichten über einen Einzelfall eines 53-jährigen Mannes mit intravenösem Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte, der mehrere akute Schmerzsymptome aufwies und S hatte. marcescens-Bakteriämie mit septischen Embolien in Milz, Gehirn und Hoden, sekundär zu einer großen Aortenvegetation, sowie Aorten-infektiöse Endokarditis mit schwerer Aorteninsuffizienz, die einen Aortenklappenersatz erfordert. Sein Krankheitsverlauf wurde durch epidurale und Psoas-Abszesse und einen nekrotischen Hoden, der aufgrund seines anhaltenden intravenösen Drogenmissbrauchs eine Orchiektomie erforderte, weiter erschwert. Dieser Fall ist eine atypische Darstellung von S. marcescens-Infektion, da er keine offensichtlichen Anzeichen einer Infektion wie Fieber oder signifikante Leukozytose hatte, die typisch für Bakteriämie sind, und es unterstreicht auch die Schwere und komplizierte Natur von S. marcescens-infektiöse Endokarditis.
1. Hintergrund
Nach Angaben der US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten steigt der Tod durch opioidbedingte Überdosierungen in den USA weiter an und erreicht ein epidemisches Niveau. Intravenöse Drogenkonsumenten (IVDU) sind nicht nur einem Risiko für durch Blut übertragene Infektionen wie HIV und Hepatitis, sondern auch für Endokarditis ausgesetzt. In solchen Wirten sind die häufigsten Organismen, die Endokarditis verursachen, grampositive Kokken. In der aktuellen Epidemie müssen sich Kliniker jedoch auch atypischer Organismen bewusst sein.
Serratia marcescens (S. marcescens) ist ein fakultativ anaerober, Oxidase-negativer, nicht lactose-fermentierender gramnegativer Bazillus aus der Familie der Enterobacteriaceae. S. marcescens kommt häufig in verschiedenen Umgebungen vor, einschließlich Wasser, Boden, Pflanzen, Tieren und Insekten, ist jedoch nicht Teil der menschlichen Kommensalflora. Es ist der Hauptpathogen in der Gattung Serratia, der Infektionen beim Menschen verursacht, die am häufigsten mit Krankenhausumgebungen und medizinischer Exposition verbunden sind. Es ist bekannt, dass es Harnwegsinfektionen, Lungenentzündung, Wundinfektionen, Haut- und Weichteilinfektionen, Infektionen der Operationsstelle sowie Blutkreislaufinfektionen verursacht . Risikofaktoren im Zusammenhang mit solchen nosokomialen Infektionen umfassen Immunsuppression, vorherige antimikrobielle Mittel und Verweilkatheterisierung. Obwohl bekannt ist, dass S. marcescens ein breites Spektrum menschlicher Infektionen verursacht, verursacht es selten eine Endokarditis. Infektiöse Endokarditis von S. Marcescens wurde zuerst in der medizinischen Literatur als eine Fallserie von 19 Patienten beschrieben, die in der San Francisco Bay Area beobachtet wurden, von denen 17 intravenöse Drogenkonsumenten waren . Seitdem wurden nur noch wenige Fälle gemeldet . Laut einer Studie, die auf Beobachtungen aus der ICE-PCS-Datenbank (International Collaboration on Infective Endokarditis Prospective Cohort Study) basiert, werden nur 0,14% der Fälle von Endokarditis durch die Serratia-Spezies verursacht .
2. Fallpräsentation
Ein 53-jähriger hispanischer Mann mit Anamnese, die für koronare Herzkrankheit, gewöhnlichen intravenösen Heroinmissbrauch, chronische unbehandelte Hepatitis C ohne Zirrhose, bipolare Störung, Tabakmissbrauch von 80 Pack-Jahr und degenerative Bandscheibenerkrankung von zu Hause aus in unser Krankenhaus mit Hauptbeschwerden über Schmerzen im linken Hodensack, diffuse Bauchschmerzen, Rückenschmerzen und Brustschmerzen. Vier Tage vor der Präsentation, Er wurde in der Notaufnahme wegen chronischer Rückenschmerzen gesehen und mit Naproxen entlassen und angewiesen, seinen Hausarzt zu konsultieren. Seitdem entwickelte er einen akuten Beginn von scharfen ständigen Schmerzen seines linken Hodens und seines Bauches. Er gab zu, täglich zehn Beutel Heroin intravenös konsumiert zu haben. Er unterzog sich einen Monat zuvor einer Inzision und Drainage wegen eines Hautabszesses. Er hat keinen neuen Sexualpartner gemeldet und ist nur mit seiner jetzigen Freundin sexuell aktiv. Die Familiengeschichte war sowohl bei seinen Eltern als auch bei seinen Großeltern mütterlicherseits signifikant für Herzerkrankungen. Seine Vitalfunktionen bei der Aufnahme lagen im normalen Bereich. Körperliche Untersuchung ergab einen Mann, mit Kachexie und temporalen Muskelschwund, in mäßiger Belastung durch Schmerzen. Er hatte Gelbsucht mit ikterischer Sklera. Seine Lungen waren für die Auskultation klar. Seine Herztöne hatten regelmäßige Rate und Rhythmus ohne hörbares Murmeln. Er hatte einen weichen Bauch, der in allen vier Quadranten leicht gedehnt und zart war. Seine Urogenitaluntersuchung war signifikant für bilaterale Hodensackrötung und Schwellung, Das war links schlimmer und war zart bei leichter Berührung. Er hatte diffuse Empfindlichkeit gegenüber seinem Rücken einschließlich paraspinaler Muskeln, aber keine Empfindlichkeit gegenüber den Wirbelsäulenprozessen. Er war wachsam und orientierte sich an Person, Zeit und Ort und konnte Fragen angemessen beantworten. Er hatte keine Gesichtsasymmetrie oder abweichende Zunge, und er zeigte normale proximale und distale Stärke. Laborbefunde waren signifikant für WBC von 12,1 K / mm3 mit einer neutrophilen Dominanz von 90%, mikrozytäre Anämie mit Hämoglobin 7.7 g / dl und MCV 75,6 fL und Thrombozytopenie von 47 K / mm3. Sein direkter Bilirubinspiegel war erhöht (3,0 mg / dl), ebenso wie seine alkalische Phosphatase (282 U / L), AST (87 U / L), ALT (33 U / L) und LDH (393 U / L). Sein Albumin betrug 1,7 g / dl und Milchsäure war normal bei 1,2 mmol / L. Sein HIV-Screening-Test war negativ, ebenso wie seine molekularen Amplifikationstests für Gonorrhoe und Chlamydien. Anschließend wurde er zur weiteren Behandlung in den Dienst der Inneren Medizin / Abteilung aufgenommen.
Seine anfängliche Aufarbeitung umfasste eine Urinanalyse, die für 10-20 Erythrozyten pro HPF, 5-10 WBC pro HPF und positives Urinnitrit signifikant war; ein EKG, das einen normalen Sinusrhythmus zeigte; und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die für Kardiomegalie, Pleuraergüsse oder Lungenkonsolidierungen negativ war. Eine Computertomographie (CT) seines Kopfes zeigte keine intrakraniellen Anomalien. Eine CT seines Abdomens und Beckens ohne Kontrast wurde durchgeführt, die Hepatosplenomegalie mit mehreren großen keilförmigen Bereichen der Hypoperfusion in der Milz ergab, in Bezug auf Milzinfarkte (Abbildung 1 (a)). Der Ultraschall des Hodensacks zeigte keine Torsionen, zeigte jedoch eine linke Epididymo-Orchitis, eine große komplexe linke Hodensackhydrozele und eine bilaterale Hodenmikrolithiasis. Ein begrenztes transthorakales Echokardiogramm am Krankenbett durch die Ärzte der Notaufnahme ergab einen kleinen Perikarderguss ohne beobachtbare Klappenvegetationen. Blut- und Urinkulturen wurden gesammelt, und er wurde zunächst mit den Breitbandantibiotika Vancomycin, Piperacillin-Tazobactam und Azithromycin unter Berücksichtigung seiner Risikofaktoren und seines klinischen Erscheinungsbilds begonnen.
(ein)
(b)
(a)
(b)
Über Nacht blieb er afebril, aber seine Leukozytose verschlechterte sich auf 14.6 K / mm3, und er entwickelte Dyspnoe und Tachypnoe mit 24 Atemzügen pro Minute. Er wurde desorientiert und beantwortete Fragen nicht angemessen. Bei der Untersuchung wurden neue Befunde von Splitterblutungen, Zeheninfarkten und subkonjunktivalen Blutungen festgestellt. Urinkultur wuchs Serratia marcescens 50.000-100.000 KBE. Blutkulturen wuchsen später auch den gleichen Organismus, anfällig für alle getesteten Antibiotika einschließlich Amikacin, Aztreonam, Cefepim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Gentamicin, Ertapenem, Piperacillin / Tazobactam und Trimethoprim / Sulfamethoxazol. Am 2. Tag im Krankenhaus ergab ein formelles transthorakales Echokardiogramm (TTE) eine Ejektionsfraktion von 60% (unverändert gegenüber drei Jahren zuvor) mit einer großen Echodichte an der Aortenklappe, die mit der Vegetation übereinstimmt. Leichte Aorteninsuffizienz, leichte Mitralinsuffizienz und leichte Trikuspidalinsuffizienz wurden ebenfalls festgestellt. Die Antibiotika wurden anschließend in Absprache mit Infektionskrankheiten auf Verapenem 1 g täglich und Ciprofloxacin 750 mg zweimal täglich umgestellt.
Der Patient verschlechterte sich am nächsten Tag weiter. Er wurde desorientierter und aufgeregter. Er blieb afebril, aber seine Tachypnoe verschlechterte sich auf 30 Atemzüge pro Minute, und neue Rasselgeräusche waren jetzt bei der Lungenauskultation zu hören. Ein arterielles Blutgas (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; O2-Sättigung 93%) zeigte eine respiratorische Alkalose. Eine wiederholte Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte ein neues interstitielles Lungenödem und eine Gefäßverstopfung. Eine CT des Kopfes ohne Kontrast wurde aufgrund seines veränderten mentalen Status durchgeführt, der zwei Bereiche bezüglich embolischer Infarkte im linken Parietallappen und im linken Kleinhirn zeigte (Abbildung 1 (b)), verglichen mit dem bei der Aufnahme erhaltenen. Am Krankenhaustag 4 wurde ein dringendes transösophageales Echokardiogramm (TEE) durchgeführt, das erneut die große Aortenklappenvegetation zeigte (Abbildung 2), aber es zeigte sich nun eine akut verschlechternde mittelschwere bis schwere Aorteninsuffizienz, die sich von den TTE-Befunden unterschied einige Tage zuvor, die nur eine leicht bis mittelschwere Aorteninsuffizienz zeigten. Darüber hinaus zeigte es auch einen leicht erweiterten linken Ventrikel. Das Aortenklappenblatt hatte eine vorgefallene Bewegung. Aufgrund des Vorhandenseins großer Aortenklappenvegetationen, multipler embolischer Phänomene und einer fortschreitenden Verschlechterung seines klinischen Zustands wurde beschlossen, einen dringenden Aortenklappenersatz durchzuführen.
(ein)
(b)
(a)
(b)
Postoperativ wurde er auf der chirurgischen Intensivstation behandelt, wo er einen mittelgroßen linken Pneumothorax entwickelte, der eine Thoraxschlauchplatzierung erforderte. Langsam begann sich sein geistiger und klinischer Status zu verbessern. Am Tag 19 des Krankenhauses war der Patient nicht mehr aufgeregt oder desorientiert. Er zeigte guten Appetit, und sein Thoraxschlauch wurde entfernt. Seine Leukozytose verbesserte sich signifikant auf 8,0 K / mm3, und seine wiederholten Blutkulturen züchteten 5 Tage lang keine Organismen. Während seines Krankenhauskurses blieb er afebril und erhielt keine Antipyretika. Der Mangel an Fieber war besorgniserregend für einen immungeschwächten Zustand, aber er wurde negativ auf HIV getestet. Er wurde schließlich in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung entlassen, um seine Antibiotika Ertapenem 1 g täglich mit Ciprofloxacin 750 mg zweimal täglich für insgesamt 6 Wochen zu vervollständigen und die Physiotherapie fortzusetzen.
3. Follow-up
Eine Woche nach der Entlassung kehrte der Patient aufgrund von anhaltendem Fieber und Schmerzen im unteren Rückenbereich ins Krankenhaus zurück. Angesichts des neuen Fiebers und der Schmerzen im unteren Rückenbereich wurde eine dringende MRT der Wirbelsäule durchgeführt und zeigte epidurale Abszesse und multiple bilaterale Psoas-Muskelabszesse, von denen angenommen wurde, dass sie mit der vorherigen Serratia marcescens-Infektion zusammenhängen. Chirurgische Dekompression des L2-L3-Zwischenwirbelraums und Diskektomie sowie lumbale epidurale Abszessspülung und -drainage wurden durchgeführt. Kulturen wuchsen jedoch keine Organismen, da der Patient Antibiotika erhielt. Das gleiche Antibiotikaregime wurde um zwei weitere Wochen auf insgesamt 8 Wochen verlängert, da er Durchbruchfieber hatte. Wiederholte Blutkulturen zeigten kein Wachstum. Leider entkam der Patient aus dem Krankenhaus, bevor eine wiederholte TTE durchgeführt wurde, und er beendete seinen Antibiotikakurs nicht. Er kehrte eine Woche später mit anhaltenden Rückenschmerzen und Hodenschmerzen zurück. Es wurde festgestellt, dass er einen nekrotischen linken Hoden hatte und empfahl eine ambulante linke Orchiektomie, aber er war zu seiner geplanten Zeit abwesend und wurde nie verschoben. Nach Abschluss seines Studiums wurde ihm eine stationäre Drogenrehabilitation angeboten, aber er lehnte ab und wählte eine ambulante Rehabilitation. Er folgt mit unserer Klinik für Buprenorphin-Naloxon-Therapie und besucht narcotic anonymous; er verwendet jedoch weiterhin intravenös Heroin, um seine Schmerzen zu behandeln. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Manuskripts wurde er wegen septischen Schocks aufgenommen und hatte eine pseudomonale Klappenendokarditis und einen Aortenwurzelabszess mit einem VSD und einer aorto-rechten Vorhoffistel als Folge des Abszesses. Er unterzog sich einer umfangreichen Herzoperation, einschließlich eines Aortenklappenersatzes mit pulmonalem Autotransplantat, VSD-Verschluss, aorto-rechtsatrialer Fistelverschluss, und linksatriale Anhängselligatur. Anschließend entwickelte er einen Herzblock dritten Grades, der eine Herzschrittmacherplatzierung erforderte. Sein aktuelles Antibiotika-Regime ist Cefepim und Tobramycin für pseudomonale Endokarditis.
4. Diskussion
Infektiöse Endokarditis mit Serratia marcescens ist selten. Während in der Vergangenheit festgestellt wurde, dass es mit intravenösem Drogenkonsum in Verbindung gebracht wird, haben jüngste Berichte und Studien die Exposition im Gesundheitswesen als Infektionsquelle identifiziert . Bei der Präsentation hatte unser Patient jedoch nach bestem Wissen kein implantiertes Gerät oder keinen vorherigen Krankenhausaufenthalt, der ihn einem Risiko für Serratia-Infektionen aussetzen würde; Daher könnte IV-Drogenmissbrauch die Ursache seiner Krankheit sein. Als er sich zum ersten Mal in der Notaufnahme vorstellte, hatte er keine klaren Anzeichen einer Infektion wie Fieber oder Leukozytose, wie man es von einer Bakteriämie erwarten würde. Die infektiöse Untersuchung wurde erst eingeleitet, nachdem signifikante Milzinfarkte im CT-Abdomen festgestellt worden waren, die einem embolischen Phänomen sehr verdächtig waren. Bei der Präsentation hatte sich die Infektion bereits verbreitet, und die Quelle seiner Bakteriämie war unklar. Obwohl sich die primäre Bakteriämie in seinen Urogenitaltrakt ausgebreitet haben könnte, ist es auch möglich, dass er eine häufige Serratia-Harnwegsinfektion als primäre Quelle hatte, die sich in seinen Blutkreislauf ausbreitete. Intravenöse Drogenkonsumenten haben bekanntermaßen eine höhere Rate an rechtsseitiger Endokarditis. Im Gegensatz dazu scheint Serratia einen Trend zur linksseitigen Klappenbeteiligung zu haben, trotz seiner Assoziation mit IVDU, von denen der Mechanismus bis heute ungeklärt ist . Ähnlich wie in früheren Fällen wurde bei unserem Patienten eine linksseitige Klappenbeteiligung festgestellt, die einen chirurgischen Eingriff erforderte. Gramnegative Stäbe verursachen typischerweise keine Endokarditis bei IVDU, aber interessanterweise litt dieser Patient an zwei getrennten Verläufen einer gramnegativen stäbchenbedingten Endokarditis, einer infektiösen Endokarditis mit S. marcescens-Stammklappe, gefolgt von einer pseudomonalen Klappenprothese Endokarditis. Es ist unklar, warum dieser Patient im Vergleich zu den typischeren grampositiven Organismen bei IV-Drogenkonsumenten besonders anfällig für gramnegative Endokarditis ist.
Die sonographischen Befunde im gesamten Fall waren interessant. Echokardiogramme sind im Allgemeinen bedienerabhängig und erfahrungsabhängig. Das anfängliche Echokardiogramm am Krankenbett wurde von einem Notfallmediziner durchgeführt, und die Bilder wurden von einem Notfallmediziner überprüft, verglichen mit einem formellen Echokardiogramm, in dem die Bilder von einem Ultraschallgerät erhalten und von einem erfahrenen Kardiologen überprüft wurden. Tatsächlich war die Studie am Krankenbett fälschlicherweise beruhigend und verzögerte die formelle TTE- oder TEE-Studie. Wenn das Echokardiogramm am Krankenbett die Aortenklappenvegetation nachweisen könnte, wäre der Patient direkt von TEE und nicht von TTE gefolgt von TEE bewertet worden.
Dieser Fall ist aufgrund des IV-Drogenmissbrauchsverhaltens des Patienten besonders herausfordernd, beeinträchtigt seinen Behandlungsverlauf und erhöht das Risiko einer wiederholten Exposition gegenüber Krankheitserregern, die seine Klappenprothese gefährden könnten. Aufgrund der Produktion von AmpC-Beta-Lactamase ist Serratia marcescens im Allgemeinen resistent gegen Penicilline und Cephalosporine der ersten und zweiten Generation, so dass bei der Bestimmung einer geeigneten Antibiotikatherapie unbedingt Empfindlichkeiten berücksichtigt werden müssen . Darüber hinaus wurde auch der Erwerb von Beta-Lactamasen und Carbapenemasen mit erweitertem Spektrum dokumentiert . Richtlinien für antimikrobielle Therapie für Serratia Endokarditis sind nicht gut definiert, obwohl die 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) infektiöse Endokarditis Leitlinie schlägt vor, Kombinationstherapie mit einem β-Lactam und einem Aminoglykosid oder Fluorchinolon für 6 Wochen . Zusammenfassend ist Serratia marcescens infektiöse Endokarditis eine sehr seltene Infektion ohne definitive Behandlungsrichtlinien. Im Zeitalter nationaler Opioid-Epidemien und eines erhöhten Risikos für durch Blut übertragene Infektionen ist es unerlässlich, diese weniger häufigen Organismen als Ursache für eine infektiöse Endokarditis zu erkennen und unverzüglich die entsprechende Behandlung einzuleiten.
Disclosure
Dieser Fall wurde als Poster auf dem jährlichen Sol Sherry Symposium von Fellows, Residents und Medizinstudenten an der Temple University in Philadelphia, USA, im Juni 2018 vorgestellt.
Interessenkonflikte
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Beiträge der Autoren
HY hat an der Erstellung und Bearbeitung des Hauptmanuskripts mitgewirkt und die in den Abbildungen verwendeten Bilder erhalten. BC trug zum Schreiben und Bearbeiten des Hauptmanuskripts bei. DS betreute das Schreiben des Manuskripts und konzipierte das Projekt. Alle Autoren waren an der direkten Patientenversorgung beteiligt.