Obwohl die genaue Diagnose der atrioventrikulären Knoten-Wiedereintrittstachykardie (AVNRT) uns immer noch entgeht, ist AVNRT die häufigste regelmäßige Arrhythmie beim Menschen und daher die am häufigsten bei Ablationsversuchen bei regelmäßigen Tachykardien auftretende.1-4 Katheterablation für AVNRT ist die derzeitige Behandlung der Wahl bei symptomatischen Patienten. Es reduziert Arrhythmie-bedingte Krankenhausaufenthalte und Kosten und verbessert die Lebensqualität erheblich.5-16 Katheterablationsansätze, die auf den schnellen Weg abzielen, wurden aufgegeben; Die langsame Wegablation unter Verwendung eines kombinierten anatomischen und Kartierungsansatzes ist jetzt die Methode der Wahl. Dieser Ansatz bietet eine Erfolgsrate von 95 %, hat eine Rezidivrate von ungefähr 1, 3-4, 0% und wurde mit einem geringen Risiko für eine atrioventrikuläre (AV) Blockade in Verbindung gebracht, das in den meisten, aber nicht allen Studien < 1% beträgt.9,10,15,17
Wie wahr sind diese Annahmen jedoch in der gegenwärtigen Ära der Katheterablation? Jüngste Berichte haben nützliche Einblicke in die Technik und Komplikationen im Zusammenhang mit der Katheterablation gegeben,und mehrere Mythen wurden widerlegt, unten skizziert.5,18-20
Wir wissen jetzt, dass die inferioren Knotenfortsätze das anatomische Substrat des langsamen Signalwegs bei allen Formen der AVNRT darstellen.4,21-23 Die einzige berechtigte Frage, die noch unbeantwortet bleibt, ist die relative Bedeutung der rechten und linken Erweiterungen. Connexinfärbungs- und Genotypisierungsstudien haben die linke inferiore Extension und den AV-Knoten selbst als Bereiche mit niedriger Connexin 43 (Cx43) -Expression und folglich langsamer Leitung identifiziert, was darauf hindeutet, dass dies das Hauptsubstrat des langsamen Signalwegs ist (Abbildung 1).24
Die inferioren Knotenfortsätze am inferioren (posterioren) Teil des Koch-Dreiecks und unterhalb des Koronarsinus-Ostiums, wie in der rechten vorderen schrägen Projektion dargestellt, sind die geeigneten Ziele für eine erfolgreiche Ablation, entweder von der rechten oder linken Septumseite.18-20,25 Die beschriebene langsame Wegablation oder Modifikation ist sowohl bei typischer als auch bei atypischer AVNRT wirksam.19
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Es ist nicht mehr erforderlich, während der Tachykardie höhere Läsionen zu erstellen oder ein Mapping durchzuführen. Diese Techniken sind veraltet und potenziell gefährlich, da sie den AV-Knoten beschädigen können.26,27 Es gibt keinen „oberen Weg“ im AVNRT-Kreislauf, und das Konzept eines „unteren gemeinsamen Weges“ ist umstritten und von keiner praktischen Bedeutung.28
Die residuale duale AV-Knotenleitung sagt kein Wiederauftreten voraus, und ihre Abschaffung sollte nicht auf Kosten einer längeren Ablation angestrebt werden.20 Die Nichtinduzierbarkeit der Arrhythmie, normalerweise nach ablationsinduziertem Übergangsrhythmus und trotz Isoproterenol-Herausforderung, ist der glaubwürdigste Endpunkt für den Erfolg.5,18-20
Dieses Verfahren kann sowohl bei typischer als auch bei atypischer AVNRT ohne Risiko einer AV-Blockade durchgeführt werden. Wir haben jetzt substanzielle Beweise dafür, dass wir eine radikale Heilung für diese Arrhythmie anbieten können, ohne dass eine dauerhafte Stimulation erforderlich ist.5,18-20
Akute Erfolgsraten als Folge der Nicht-Induzierbarkeit der Tachykardie können bei allen Patienten erreicht werden. Die Rezidivraten betragen 2 % bei typischer und 5 % bei atypischer AVNRT.18,19 Bei symptomatischen Patienten mit häufigen Tachykardie-Episoden tritt ein Rezidiv normalerweise innerhalb von 3 Monaten nach erfolgreichem Eingriff auf.20,25,29,30 Bei Patienten im Alter von ≤18 Jahren kann es jedoch bis zu 5 Jahre nach der Ablation zu einem erneuten Auftreten kommen.31 Die Erfolgsraten sind niedriger (82 %) und das Risiko einer Herzblockade höher (14 %) bei Patienten mit komplexer angeborener Herzkrankheit.32
Fortgeschrittenes Alter ist keine Kontraindikation für eine langsame Ablation.33
Das Vorliegen eines Herzblocks ersten Grades birgt ein höheres Risiko für einen späten AV-Block, und die Vermeidung einer ausgedehnten langsamen Wegablation ist in dieser Einstellung vorzuziehen.34
Kryoablation kann ein geringeres Risiko für eine AV-Blockade bergen, aber diese Therapieform ist mit einer signifikant höheren Rezidivrate verbunden.35-37 Sein günstiges Sicherheitsprofil und die höhere langfristige Erfolgsquote bei jüngeren Menschen machen es besonders attraktiv für Kinder.38