Titel
Komplikationen nach Vorfußamputation: Amputierte Fallstudie
Zusammenfassung
Diese Fallstudie skizziert die Reise einer 67-jährigen Frau, die zunächst mit Gangrän an ihren linken Zehen ins Krankenhaus gebracht wurde. Eine Reihe von Komplikationen nach der Operation führten jedoch zu einem längeren Krankenhausaufenthalt und Verzögerungen im Rehabilitationsprozess. Die meisten davon können mit Komplikationen von Diabetes zusammenhängen. Diese Studie untersucht die akute Prä- und Postamputationsperiode hauptsächlich aus physiotherapeutischer Sicht.
Schlüsselwörter
Vorfußamputation, Diabetes, Komplikationen
Kundenmerkmale
Im Mai 2015 wurde eine 67-jährige Cook Island Maori-Frau (Frau A) mit Gangrän an den Zehen ihres linken Fußes in ein neuseeländisches Krankenhaus gebracht. Zu ihren Komorbiditäten gehörten Typ-II-Diabetes, Nierenversagen im Endstadium und periphere Gefäßerkrankungen. Sie hatte in der Vergangenheit einen schwierigen intravenösen Zugang. Frau. A lebte mit ihrer Großfamilie in einem Haus und erhielt öffentlich finanzierte Haushaltshilfe zum Duschen. Sie benötigte die Unterstützung eines ihrer Familienmitglieder, um mit einem Superstroller zu mobilisieren, hatte aber eine begrenzte Belastungstoleranz von fünf bis zehn Metern. Frau A. ist pensioniert und verlässt ihr Haus aufgrund von Gesundheits- und Mobilitätsproblemen selten. In den letzten Monaten hatte sie zunehmende Schwierigkeiten mit Gleichgewicht und Mobilität bemerkt und wiederkehrende Stürze gemeldet (fast wöchentlich).
Untersuchungsbefund
Frau. Das Hauptanliegen von A vor ihrer Operation waren die Schmerzen in ihrem linken Fuß, insbesondere bei der Belastung. Ihr Hauptziel war es, die Schmerzen in ihrem Fuß zu lindern, damit sie nach Hause zurückkehren und zu ihrem normalen Familienleben zurückkehren konnte. Im Rahmen des ICF-Modells (International Classification of Function, Disability and Health) führten Gangrän und verminderte Gefäßversorgung des linken Vorfußes (Körper und Funktionen und Strukturen) zu Einschränkungen auf der Ebene der Beeinträchtigung (Schmerzen und Schwierigkeiten) Gewicht durch den linken Fuß tragen). Diese Beeinträchtigungen wiederum beschränkten Aktivitäten wie das Mobilisieren im Badezimmer und das Umsteigen auf einen Stuhl – sie benötigte Unterstützung von zwei und ihrem Superstroller, um den Transfer zu machen, und konnte nicht mobilisieren. Infolgedessen war ihre Teilnahme am Familienleben beeinträchtigt, und sie konnte aufgrund der oben genannten Probleme nicht nach Hause zurückkehren, um ihre normalen Rollen wieder aufzunehmen. Kontextfaktoren, wie ein Familienmitglied, das täglich anwesend ist, um sich für das oben genannte Modell einzusetzen und es zu unterstützen, tragen ebenfalls zum obigen Modell bei.
Aufgrund von Schmerzen im linken Vorfuß und eingeschränkter Funktionsleistung wurden zu diesem Zeitpunkt keine formellen Ergebnismaßnahmen abgeschlossen. Eine erforderliche Unterstützung von zwei Personen mit Bettmobilität und Transfers. Sie war nicht in der Lage, weiter als einen Bett-Stuhl-Transfer zu mobilisieren.
Klinische Hypothese
Einige Tage später wurde eine Amputation des linken Vorfußes durchgeführt. Die sofortige postoperative physiotherapeutische Beurteilung verzögerte sich aufgrund eines niedrigen Bewusstseinsniveaus (gemessen mit der Glasgow Coma Scale (GCS)), Delirium, akutem oder chronischem Nierenversagen und Schwierigkeiten beim Dialysezugang. Das Operationsteam beschäftigte sich auch mit Sepsis, was zu mehreren Scans und Untersuchungen während dieser Zeit führte. Der Dialysezugang wurde nach viertägigen Versuchen über eine Femurlinie erhalten, und Delirium und niedrige GCS begannen sich langsam zu verbessern, als die Dialyse begonnen wurde. In diesen ersten zehn Tagen beschränkte sich die Beurteilung und der Input der Physiotherapie auf die Beurteilung ihrer Atemfunktion, da Frau A. den Befehlen nicht folgen konnte und der Schwerpunkt hauptsächlich auf der akutmedizinischen Behandlung lag. Als sich ihr Delirium auflöste, wurden weitere physiotherapeutische Untersuchungen durchgeführt – dazu gehörten Bewegungsumfang, Kraft, Funktion, Untersuchung der Amputationsstelle (Bettbeweglichkeit, Sitzbalance, Transfers).
In den ersten vier Wochen nach der Amputation war Frau A durch ihren linken Fuß nicht belastbar, wie das orthopädische Team feststellte. Der Grund dafür war eine langsame Heilung der Amputationswundstelle und ein erhöhter Wundsicker. Nach der ersten funktionellen physiotherapeutischen Beurteilung
Nachdem sich die akuten postoperativen Symptome von Frau A. verbessert hatten, waren ihre Hauptprobleme Schmerzen und Sensibilisierung an der Amputationswundstelle, verzögerte Wundheilung (wahrscheinlich aufgrund einer schlechten Gefäßversorgung und Diabetes) und allgemeine Dekonditionierung nach Bettruhe
Intervention
Sobald Frau A. As Bewusstseinsniveau und Delirium verbesserten sich so weit, dass sie den Anweisungen folgen konnte, tiefe Atemübungen und aktive Bewegungsübungen wurden während der Physiotherapiesitzungen begonnen. Frau A. war in der Lage, einen aktiven Bewegungsbereich ihrer oberen Gliedmaßen und der rechten unteren Extremität auszuführen, benötigte jedoch Unterstützung bei aktiven Bewegungen ihrer linken unteren Extremität.
Sobald Frau A medizinisch stabil war, wurde sie in die Physiotherapie-Turnhalle gebracht und auf einen Sockel gehievt. Die Interventionen umfassten das Gleichgewicht im Sitzen (Fortschritte beim Erreichen der Stützbasis), die Mobilität des Bettes (Rollen, Auf- und Abbewegen des Bettes, Liegen zum Sitzen) und das Übertragen mit einem Schiebebrett (Teilaufgabentraining, Vollaufgabentraining). Andere Interventionen umfassten Bildung und Desensibilisierung des verbleibenden linken Fußes.
Ergebnis
Bei der ersten physiotherapeutischen Beurteilung benötigte Frau A Unterstützung von einem mit aktiven Beinübungen, Sitzbalance und Rollen und Unterstützung von zwei bis drei beim Transfer über Hebezeug. Während der dreiwöchigen Physiotherapie auf der akutchirurgischen Station entwickelte sich Frau A mit ihren Beinübungen, dem Rollen und dem Gleichgewicht im Sitzen unabhängig. Sie konnte mit einem Schiebebrett und Unterstützung von zwei Personen übertragen. Fünf Wochen nach ihrer Amputation änderte sich der Belastungsstatus von Frau A in Fersenlast mit einem Rocker-Bodenschuh. Obwohl dies bedeutete, dass Frau A jetzt mit einem Gleitbrett und nur einer Person, die assistierte, übertragen konnte, zeigte sich, dass Empfindlichkeit und Schmerzen des linken Restfußes nach mehr als einem Monat ohne Belastung ein Problem waren. Die Wunde war auch noch langsam zu heilen, was bedeutete, dass die Desensibilisierung der verbleibenden linken Fuß- und Fersenlast mit der Vermeidung von übermäßigen Schmerzen und Scherkräften über die Wundstelle ausgeglichen werden musste. Wegen des anfänglichen Deliriums zögerte das Schmerzteam auch, die Analgesie von Frau A während dieser Zeit zu erhöhen. Zu diesem Zeitpunkt wurde Frau A in die stationäre Rehabilitation versetzt, um die Unabhängigkeit vor der Entlassung nach Hause zu erhöhen.
Diskussion
Der ursprüngliche Grund für Frau. Die Amputation von A war Gangrän, das als Nekrosebereich definiert ist, der durch eine verminderte Blutversorgung des betroffenen Gewebes verursacht wird. Die Weltgesundheitsorganisation (2015) gibt an, dass Diabetes das Risiko von Gangrän aufgrund der langfristigen Komplikation von Schäden an kleinen Blutgefäßen (oft an Augen, Nieren und Nerven) erhöht. Im Fall von Frau A. hängt die langsame Wundheilung der Amputationsstelle wahrscheinlich mit ihrem Diabetes und der daraus resultierenden peripheren Gefäßerkrankung zusammen. Leider ist sie dadurch einem höheren Risiko einer weiteren Amputation ihres Restfußes ausgesetzt – wenn die Wunde aufgrund einer schlechten Blutversorgung nicht heilt, kann eine Amputation auf einem höheren Niveau erforderlich sein. Dies ist ein wichtiger Faktor, der während des Rehabilitationsprozesses berücksichtigt werden muss, da Frau A erst dann zur Prothesenanpassung übergehen kann, wenn die Amputationswunde ausreichend verheilt ist. Darüber hinaus besteht für das kontralaterale Bein von Frau A aufgrund der bekannten peripheren Gefäßerkrankung, von der es ebenfalls betroffen ist, ein höheres Amputationsrisiko. Physiotherapiesitzungen beinhalteten Schulungen zur Vorbeugung von Schäden durch Verringerung abnormaler Belastungen des kontralateralen Beins. Dazu gehört das Transfertraining, bei dem Frau A angewiesen wurde, sich während des Gleitbretttransfers langsam zu bewegen und ihren Körper in kleinen Schritten zu verschieben, um Schwenk- oder Scherkräfte auf das Fußgewebe zu vermeiden und dadurch Mikroschäden zu vermeiden.