Abstract
Primäres intraossäres Kieferkarzinom (PIOSCC) kann aus odontogenem Epithel entstehen, häufiger aus einer früheren odontogenen Zyste. Ziel dieses Falles ist es zu veranschaulichen, dass der Kliniker berücksichtigen sollte, dass eine scheinbare gutartige Krebszyste eine maligne Transformation erleiden kann und dass das gesamte von einem Patienten entfernte Material histologisch untersucht werden muss. Ein 44-jähriger Mann präsentierte in einer routinemäßigen periapikalen Röntgenaufnahme einen betroffenen unteren linken dritten Molaren mit Radioluzenz über seiner Krone. Zehn Jahre später klagte der Patient über Schmerzen in derselben Region und der Zahn wurde extrahiert. Nach einem Monat klagte der Patient immer noch über Schmerzen und erlitt eine Fraktur des Unterkiefers. Eine Biopsie wurde durchgeführt und ein Karzinom diagnostiziert. Der Patient wurde operativ mit adjuvanter Radio- und Chemotherapie behandelt und nach 8 Jahren geht es ihm gut ohne Anzeichen von Rezidiven. Dieser Bericht beschreibt ein zentrales Unterkieferkarzinom, das sich wahrscheinlich aus einer früheren Zahnzyste entwickelt hat.
1. Einleitung
Primäre intraossäre Plattenepithelkarzinome des Kiefers (PIOSCC) sind aggressive Malignome, die hauptsächlich aus odontogenem Epithel stammen . Diese Karzinome können aggressiv sein und große Bereiche des Kiefers betreffen, aber die Merkmale sind normalerweise unspezifisch und die Biopsie bestätigt die Diagnose . Die Zwei- bis Sechs-Jahres-Überlebensrate beträgt ungefähr 53% und das Lokalrezidiv war das Hauptproblem bei Patienten, die nicht mit radikaler Exzision behandelt wurden .
Die maligne Transformation von odontogenen Zysten wird auf 0,13% bis 2% geschätzt, wobei die meisten Fälle den Unterkiefer betreffen . Ziel dieses Berichts war es außerdem, einen Fall eines intraossären oralen Plattenepithelkarzinoms zu beschreiben, das wahrscheinlich von einer odontogenen Zyste herrührt.
2. Fallbericht
Ein 44-jähriger Mann wurde zur Behandlung eines Kiefertumors an unser Krebszentrum überwiesen. Die Anamnese ergab, dass der Patient 1994 einer periapikalen Röntgenaufnahme eines betroffenen unteren linken dritten Molaren unterzogen wurde, die eine Radioluzenz über der Krone zeigte, die als Zahnzyste interpretiert wurde (Abbildung 1(a)). Es gab keine Symptome und der Patient und sein Zahnarzt beschlossen, nur zu folgen. Nach 11 Jahren zeigte der Patient Schmerzen in der Region und sowohl Zahn als auch Läsion wurden entfernt und verworfen. Nach 15 Tagen (Abbildungen 1 (b) und 1 (c)) zeigte der Patient weiterhin Schmerzen und eine Panorama-Röntgenaufnahme zeigte eine lokale Zahnextraktion ohne Anzeichen einer malignen Läsion. Eine Biopsie wurde durchgeführt und die Diagnose lautete Plattenepithelkarzinom (SCC).
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( a) Periapikale Röntgenaufnahme, die eine Radioluzenz zeigt, die die Krone des linken dritten Molaren umgibt, was auf eine dentigeröse Zyste hindeutet. (b-c) Panorama-Röntgen durchgeführt nach 15 Tagen der dritten Molaren Extraktion zeigt keine suggestive maligne Transformation.
Die Behandlung bestand aus einer partiellen Mandibulektomie mit Disartikulation und supraomohyoider Halssektion der linken Seite, gefolgt von einer mikrochirurgischen Rekonstruktion mit Fibula-freiem Lappen (Abbildung 2). Die histopathologische Analyse bestätigte ein intraossäres SCC mit regionaler Metastasierung in 1 (Stufe Ib) von 36 Lymphknoten ohne Kapselruptur (Abbildungen 3 (a) und 3 (b)). Eine immunhistochemische Analyse mit den Zytokeratinen 5 und 14 wurde im Primärtumor und in einem regionalen Lymphknoten durchgeführt und sie waren an beiden Stellen positiv (Abbildungen 3 (c) -3 (f))
Sofort postoperative Behandlung Panorama-Röntgen, die Fibula freie Lappenrekonstruktion des Unterkiefers zeigt.
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( a) Plattenepithelkarzinom, Infiltrieren der Knochenbälkchen. (b) Regionale Metastasierung (HE 200x). (c) CK 5 immunhistochemische Expression im Primärtumor. (d) CK 5 bei regionaler Metastasierung. (e) CK 14-Expression im Primärtumor. (f) CK 14 in der regionalen Metastasierung.
Die adjuvante Behandlung bestand aus einer Strahlentherapie (Gesamtstrahlendosis von 64, 4 Gy) in Verbindung mit Cisplatinzyklen (100 mg/ m2 alle 21 Tage). Der Patient wurde 8 Jahre lang ohne Anzeichen von Rezidiven beobachtet (Abbildung 4).
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Computertomographie (CT) nach 8 Jahren Follow-up durchgeführt. (a) Die dreidimensionale Rekonstruktion veranschaulicht die knöcherne Konsolidierung zwischen Unterkiefer und Fibula. (b-c) Axiale Scheiben CT zeigt keine Hinweise auf ein Lokalrezidiv.
3. Diskussion
PIOSCC ist selten und für eine korrekte Diagnose müssen die Möglichkeiten eines SCC der Mundschleimhaut, anderer Arten von odontogenen Karzinomen und Metastasen ausgeschlossen werden. Der vorliegende Fall zeigt deutlich eine intraossäre Läsion, die mit einer dentigerösen Zyste übereinstimmt, die nach 11 Jahren als bösartiger Tumor diagnostiziert wurde. Daher ist es vernünftig zu berücksichtigen, dass die endgültige Diagnose ein PIOSCC ist, der von einer dentigerösen Zyste abgeleitet ist.
Die meisten Fälle von PIOSCC betreffen den Unterkiefer und verursachen Schwellungen, Schmerzen und Parästhesien der Unterlippe . Die Hauptbeschwerde im vorliegenden Fall waren Schmerzen, die erst nach 11 Jahren des Nachweises eines suggestiven Bildes einer dentigerösen Zyste in einem periapikalen Röntgenbild auftraten. Radiologisch kann PIOSCC als unilokulare oder multilokuläre Läsionen mit schlecht definierten oder gut definierten, aber unkortikierten Grenzen auftreten . Unser Fall zeigte zunächst eine einseitige, gut definierte Läsion, die sehr auf eine Zahnzyste hindeutet, und nach 11 Jahren, in denen der Zahn entfernt wurde, gab es keine signifikante Veränderung, die auf eine maligne Transformation hindeuten könnte.
Es ist allgemein anerkannt, dass das odontogene Epithel von Zysten und gutartigen Tumoren eine maligne Transformation erleiden kann, einschließlich auch Reste von Malassez und der Zahnlamina . Dennoch sind die beteiligten Mechanismen nicht bekannt, und da diese Fälle selten und in der Regel nicht sehr gut dokumentiert sind, sind viele Aspekte immer noch umstritten. Wann immer möglich, ist es wichtig, in den gleichen Läsionsbereichen des Karzinoms neben dem gutartigen Epithel zu finden, aus dem die Malignität stammt. Leider wurden der entfernte Zahn und das dazugehörige Gewebe nicht zur histopathologischen Untersuchung geschickt, und dies ist in den meisten Teilen der Welt immer noch nicht ungewöhnlich.
Verschiedene odontogene Zysten wurden mit PIOSCC in Verbindung gebracht, einschließlich Restzyste, dentigeröse Zyste, odontogene Keratozyste, verkalkende odontogene Zyste und laterale Parodontalzyste . In der Analyse von 116 gemeldeten Fällen von PIOSCC, die in odontogenen Zysten auftraten, war der Typ der Zyste, der häufiger beobachtet wurde, residual / radikulär mit 70 Fällen, gefolgt von einer dentigerösen Zyste mit 19 Fällen, einem keratocystischen odontogenen Tumor mit 16 Fällen, 1 Fall von lateralem parodontalem und 9 nicht klassifizierten Fällen . Die Identifizierung der gutartigen Epithelauskleidung einer bereits vorhandenen odontogenen Zyste charakterisiert PIOSCC Typ 1 (ex odontogene Zyste); Leider konnten wir in unserem Fall Typ 1 PIOSCC nicht nachweisen, da das Material verworfen wurde. Folglich wurde der Tumor besser als Typ 3 PIOSCC (Typ de novo) klassifiziert.
Die Expression von Zytokeratinen (CK) in sich entwickelnden Zahnkeimen kann hilfreich sein, um die Histogenese von odontogenen Zysten oder gutartigen und bösartigen Tumoren zu verstehen. CK 5, 7, 8, 14 und 19 werden im Schmelzorgan exprimiert, und CK 14 ist das Hauptzwischenfilament, das in der Zahnlamina, im reduzierten Schmelzepithel und im Schmelzorgan gefunden wird; Dennoch wird dieses CK auch häufig in anderen Epithelien einschließlich der Mundschleimhaut exprimiert . Mit dem Ziel, den möglichen odontogenen Ursprung unseres Falles zu bestätigen, wurden CK 5 und CK 14 durchgeführt, und beide CK waren bei primären und metastasierten Tumoren stark immunreaktiv. Diese Ergebnisse können die Hypothese der malignen Transformation der dentigerous Zyste verbessern.
Metastasen in zervikalen Lymphknoten werden in bis zu 50% aller Fälle von PIOSCC beobachtet und können sich auch entlang des N. alveolaris inferior ausbreiten, was normalerweise eine aggressive Behandlung zur Bekämpfung der Krankheit erfordert . Eine adjuvante Strahlentherapie kann in Abhängigkeit von Tumorextension und regionaler Knotenbeteiligung indiziert sein. Der vorliegende Fall zeigte eine zervikale Lymphknotenbeteiligung. Die Mortalität scheint jedoch mehr mit der lokalen Ausdehnung des Neoplasmas als mit der Metastasierung zu tun zu haben . Laut Thomas et al. (2000) Die Überlebensraten von 1, 2 und 3 Jahren betrugen 75,7%, 62,1% bzw. 37,8%, was auf die schlechte Prognose und die Notwendigkeit einer angemessenen Behandlung hinweist. Unser Patient unterzog sich einer linken Hemimandibulektomie mit linker Supraomohyoidhalssektion, gefolgt von einer mikrochirurgischen Rekonstruktion mit Fibula-freiem Lappen und adjuvanter Strahlentherapie in Verbindung mit Chemotherapie. Der Patient wurde 8 Jahre lang ohne Anzeichen von Rezidiven beobachtet. Zusammenfassend berichten wir über einen Fall einer wahrscheinlichen dentigerösen Zyste, die nach 11 Jahren eine maligne Transformation aufwies, was zeigt, dass sich alle Kliniker der Möglichkeit odontogener Malignome bewusst sein müssen, obwohl die meisten odontogenen Läsionen gutartig sind. PIOSCC verursacht häufig Schmerzen, die große Bereiche des Kiefers betreffen, aber schließlich kann die frühzeitige Diagnose eine Herausforderung sein, da die klinischen und morphologischen Merkmale unspezifisch sein können.
Dieser Fall zeigt auch, dass eine sorgfältige Untersuchung und regelmäßige Nachsorge von Patienten mit impaktierten Zähnen mit einer damit verbundenen Strahlendurchlässigkeit wichtig sind. Darüber hinaus wird eine histopathologische Untersuchung von odontogenen Zysten oder perikoronalem Gewebe empfohlen, um die klinische Diagnose und die Möglichkeit einer malignen Transformation zu bestätigen.
Interessenkonflikt
die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.
Danksagung
Die Autoren danken der Coordinação de Aperfeiçoamento De personnels de niveau Superior (CAPES) für die finanzielle Unterstützung und dem Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Dr. Fabio Alves ist wissenschaftlicher Mitarbeiter von CNPq.