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Das Pankreas-Adenokarzinom hat selbst für Patienten, die das Glück haben, sich einer chirurgischen Resektion zu unterziehen, eine schlechte Prognose. Das Überleben dieser Patienten ist jedoch selbst innerhalb des Stadiums nicht einheitlich. Ein Serummarker mit unabhängiger prognostischer Signifikanz wäre wertvoll, um Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose oder des Wiederauftretens zu identifizieren, die von einer intensiveren Therapie profitieren könnten. In einem Versuch, das Patientenergebnis besser vorherzusagen, analysierten wir, ob präoperatives CA19-9 in der Einstellung von normalem Bilirubin könnte das pathologische Stadium oder das postoperative Überleben vorhersagen. Wir betrachteten auch präoperative CA19-9-Werte, die prozentuale Veränderung von prä- zu postoperativen CA19-9-Werten und die postoperativen CA19-9-Werte in einer multivariaten Überlebensanalyse, um festzustellen, ob prä- und / oder postoperative CA19-9-Werte das Überleben besser vorhersagen konnten als herkömmliche Prädiktoren des Überlebens.
Es wurde berichtet, dass CA19-9 mit der Krankheitslast korreliert.8,10 Unsere Ergebnisse bestätigen, dass die präoperativen CA19-9-Spiegel dem pathologischen Stadium nach der Operation entsprechen. Der mediane CA19-9-Wert für die Erkrankung im Stadium Ib (T1-2N0M0) in der MGH-Kohorte war ähnlich wie bei den Patienten im Stadium I in der Ulm-Kohorte berichtet von Safi et al10 bei 86 U / ml. Die Patienten im Stadium Ia hatten einen noch niedrigeren medianen CA19-9-Wert von 21 U / ml. Für knotenpositive Patienten (Stadium IIb, T1-3N1M0) hatten die 98 Patienten in der MGH-Kohorte jedoch einen niedrigeren Medianwert bei 163 U / ml im Vergleich zu 215 U / ml für die 24 Patienten in der Ulm-Studie von Safi et al.10 Obwohl diese Ergebnisse betonen, dass der CA19-9-Wert kein absoluter Prädiktor für das pathologische Stadium für einen einzelnen Patienten ist, sollten höhere CA19-9-Werte den Verdacht auf eine umfangreichere Tumorlast erwecken. Bei Patienten mit niedrigen CA19-9-Werten und resezierbaren Läsionen in der präoperativen Bildgebung kann der Nutzen und die Notwendigkeit einer Laparoskopie zur Erkennung unerwarteter Metastasen verringert sein. Ein hoher CA19-9-Wert kann jedoch eine Laparoskopie rechtfertigen, selbst wenn die Läsion bei präoperativer Bildgebung zur Heilung resezierbar erscheint.11
Niedrigere präoperative CA19-9-Werte korrelierten nicht nur mit einem niedrigeren pathologischen Stadium, sondern auch mit einem erhöhten Überleben nach der Operation. Montgomery et al12 fanden eine längere mediane Überlebenszeit von 34 Monaten gegenüber 16 Monaten für Patienten mit einem präoperativen Wert von weniger als 1.052 U / ml (P < .018). In der aktuellen Studie fanden wir eine Erhöhung der medianen Überlebenszeit von 28 Monaten gegenüber 12 Monaten, wenn der präoperative CA19-9-Wert weniger als 1.000 U / ml betrug (P = .01).12 Ähnlich wie in der Studie von Nakao et al.13, in der alle 15 Patienten mit einem präoperativen CA19-9-Wert von mehr als 2.000 U / ml weniger als 24 Monate nach der Resektion überlebten, hatten die 15 Patienten in unserer Kohorte mit einem präoperativen CA19-9-Wert von mehr als 2.000 U / ml eine mediane Überlebenszeit nach der Resektion von 14 Monaten, wobei 12 von 15 Patienten innerhalb von 15 Monaten ihrer Krankheit erlagen. Wir müssen aus diesen Daten schließen, dass Patienten mit einem höheren präoperativen CA19-9-Spiegel eher eine höhere Tumorlast und geringere Überlebenschancen haben.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Abnahme des CA19-9-Spiegels bei Patienten, die eine adjuvante Therapie gegen inoperable Erkrankungen erhalten, mit dem Ansprechen auf die Therapie und einem verbesserten Überleben korreliert.14-17 Die CA19-9-Spiegel nahmen nur nach Laparotomie oder Bypass nicht ab; Daher kann angenommen werden, dass eine Abnahme des postoperativen CA19-9-Spiegels auf eine Verringerung der Tumorlast zurückzuführen ist.10 Um die Beziehung zwischen CA19-9 und Tumorlast weiter zu bewerten, analysierten wir fraktionierte Änderungen von prä- zu postoperativen CA19-9-Werten, um festzustellen, ob die Quantifizierung des Dekrements das Überleben vorhersagen konnte. Unter den 111 Patienten hatten 82% eine Nettoreduktion von CA19-9 nach Resektion. Eine allgemeine Abnahme von CA19-9 war der beste Index für eine verbesserte Prognose und war jeder Untergruppe überlegen, einschließlich Patienten mit der größten Abnahme von CA19-9. Im Gegensatz dazu hatten Patienten, deren CA19-9 trotz Resektion anstieg, eine signifikant kürzere mediane Überlebenszeit.
Im Allgemeinen waren niedrigere postoperative CA19-9-Werte mit einem längeren Überleben verbunden. Nach univariaten Auswertungen mehrerer postoperativer CA19-9-Cutoff-Werte (Tabelle 5) wurde festgestellt, dass ein postoperativer CA19-9-Wert von weniger als 200 U / ml der stärkste postoperative univariate CA19-9-Prädiktor für das Überleben ist, wenn er zu einer mittleren Zeit von 39 Tagen postoperativ gemessen wurde. Dies ähnelt den Ergebnissen der Studie von Montgomery et al.12, bei der die Patienten, die in den ersten 3 Monaten nach der Operation einen CA19-9-Wert von weniger als 180 U / ml aufwiesen, ein verbessertes Überleben aufwiesen. Eine weitere Verbesserung des Überlebens in der Kohorte von Montgomery et al12 wurde beobachtet, als sich das CA19-9 zwischen 3 und 6 Monaten postoperativ normalisierte. Wir fanden auch ein verbessertes Überleben für Patienten, deren CA19-9 normalisiert, aber ein Wert von weniger als 200 U/ml war ein noch stärkerer Prädiktor für das Überleben auf univariate Analyse.
Schließlich wurde ein multivariates Überlebensmodell unter Verwendung aller klinischen und demografischen Variablen sowie aller CA19-9-abgeleiteten Indikatoren vor und nach der Operation entwickelt. Zu den letzten vier Faktoren, die das Überleben im multivariaten Modell vorhersagen, gehörte die Abnahme von CA19-9 nach der Operation (P = .0005), postoperativer CA19-9-Wert von weniger als 200 U/ml (P = .0007), untere T-Stufe (P = .0008) und negative Lymphknoten (P = .001). In einem Modell, das diese Variablen enthielt, gab es keine zusätzlichen statistisch signifikanten (demografischen oder klinischen) Prädiktoren für das Überleben. Darüber hinaus konnte keine präoperative CA19-9-Kategorisierung das Modell für die Vorhersage des Überlebens signifikant verbessern.
Alle retrospektiven Studien haben Einschränkungen und Störfaktoren. Ein möglicher, aber unbekannter Störfaktor in dieser retrospektiven Studie ist, dass die Patienten sowohl mit prä- als auch mit postoperativen CA19-9-Werten können entweder auf eine kränk- oder gesündere Kohorte gewichtet werden. Wir fanden jedoch keinen Unterschied im Stadium zum Zeitpunkt der Operation oder in der Überlebensdauer bei den Patienten mit und ohne prä- und postoperative CA19-9-Werte. Ein zweites Problem könnte die Variabilität des Punktes sein, an dem das postoperative CA19-9 gezogen wurde, was zu einer Verzerrung führen könnte, wenn der Zeitpunkt der Bewertung mit der abnehmenden Gesundheit des Patienten zusammenhängt. Wir fanden jedoch keine Hinweise darauf, dass der Zeitpunkt der postoperativen CA19-9-Bewertung relativ zum Datum der Resektion korrelierte mit dem Überleben nach der Operation. Um die Variabilität in der Zeit zwischen der Operation und der Bewertung des ersten zu korrigieren postoperativer CA19-9-Wert, Wir haben uns entschieden, das Überleben als Zeitvariante zu messen Kovariate vom Zeitpunkt der postoperativen CA19-9-Messung und nicht von der Operation. Wir bewerteten auch separat die 75 Patienten, deren CA19-9-Messung innerhalb von 3 Monaten nach der Operation durchgeführt wurde, und die signifikanten Faktoren bei der univariaten und multivariaten Analyse blieben konstant. Das mediane postoperative Überleben war zwischen den beiden Gruppen gleichwertig, ebenso wie der Anteil der Patienten, die eine adjuvante Therapie erhielten. CA19-9 ist unabhängig von dem Zeitpunkt, zu dem es ausgewertet wird, ein signifikanter Prädiktor für das Überleben und kann als Ersatzmarker für das Überleben dienen.
Mehrere adjuvante und neoadjuvante Studien für Pankreas-Adenokarzinom haben keinen Nutzen gezeigt. Unzureichende Zahlen für die Studien und Heterogenität im Überleben innerhalb jedes American Joint Committee on Cancer Stage können zu den enttäuschenden Ergebnissen beitragen. Die Einbeziehung von CA19-9-Werten kann dazu beitragen, Patienten genauer auf den Eintritt in neoadjuvante Studien vorzubereiten, und eine Abnahme von prä- zu postoperativem CA19-9 sowie der absolute postoperative CA19-9-Wert an sich kann zu einer besseren Stratifizierung von Patienten für adjuvante Studien beitragen. CA19-9-Spiegel scheinen einen nützlichen Platz in der strategischen Planung für das Management von Patienten mit Pankreas-Adenokarzinom zu haben und sollten in Prognosemodelle wie Nomogramme einbezogen werden.