Aunque el circuito exacto de la taquicardia de reentrada ganglionar auriculoventricular (TNAV) aún no se conoce, la TNAV es la arritmia regular más frecuente en humanos y, por lo tanto, la más frecuente durante los intentos de ablación de taquicardias regulares.La ablación con catéter 1-4 para la TIN-Av es el tratamiento de elección actual en pacientes sintomáticos. Reduce las hospitalizaciones y los costes relacionados con las arritmias y mejora sustancialmente la calidad de vida.Se han abandonado 5-16 métodos de ablación con catéter dirigidos a la vía rápida; la ablación por vía lenta, que utiliza un enfoque combinado anatómico y cartográfico, es ahora el método de elección. Este enfoque ofrece una tasa de éxito del 95 %, tiene una tasa de recurrencia de aproximadamente 1,3–4,0% y se ha asociado con un bajo riesgo de bloqueo auriculoventricular (AV) que en la mayoría de los estudios, pero no en todos, es <1%.9,10,15,17
¿Qué tan ciertas son estas suposiciones, sin embargo, en la era actual de la ablación con catéter? Informes recientes han proporcionado información útil sobre la técnica y las complicaciones asociadas con la ablación con catéter,y se han refutado varios mitos, que se describen a continuación.5,18–20
ahora sabemos que el inferior nodal extensiones representan el sustrato anatómico de la vía lenta en todas las formas de TIN.4,21 – 23 La única pregunta legítima que sigue sin respuesta es la importancia relativa de las extensiones derecha e izquierda. Los estudios de tinción de conexina y genotipado han identificado la extensión inferior izquierda y el propio nodo AV como áreas de baja expresión de conexina 43 (Cx43) y, en consecuencia, de conducción lenta, lo que sugiere que este es el sustrato principal de la vía lenta (Figura 1).24
Las extensiones nodales inferiores en la parte inferior (posterior) del triángulo de Koch y por debajo del ostium del seno coronario, como se muestra en la proyección oblicua anterior derecha, son los blancos adecuados para una ablación exitosa, ya sea desde el lado septal derecho o izquierdo.18-20, 25 La ablación o modificación de la vía lenta descrita es eficaz tanto en las TIN típicas como en las atípicas.19
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Ya no es necesario crear lesiones más altas o realizar mapeos durante la taquicardia. Estas técnicas son obsoletas y potencialmente peligrosas, ya que pueden dañar el nodo AV.26,27 No hay una » vía superior «en el circuito de TRNAV, y el concepto de una» vía común inferior » está en disputa y no tiene significado práctico.28
La conducción ganglionar AV dual residual no es predictiva de recurrencia, y su abolición no debe buscarse a expensas de una ablación prolongada.20 La no inducibilidad de la arritmia, generalmente después del ritmo de unión inducido por la ablación y a pesar del desafío de isoproterenol, es el criterio de valoración más creíble para el éxito.5,18-20
Este procedimiento se puede realizar tanto en TNAV típicas como atípicas sin riesgo de bloqueo AV. Ahora tenemos pruebas sustanciales que demuestran que podemos ofrecer una cura radical para esta arritmia sin necesidad posterior de estimulación permanente.5,18-20
Se pueden lograr tasas de éxito agudo como resultado de hacer que la taquicardia no sea inducible en todos los pacientes. Las tasas de recidiva son del 2% en la TIN típica y del 5% en la TIN atípica.18,19 Por lo general, la recurrencia se observa dentro de los 3 meses posteriores a un procedimiento exitoso en pacientes sintomáticos con episodios frecuentes de taquicardia.20,25,29,30 Sin embargo, en personas de edad ≤18 años, la recurrencia puede ocurrir hasta 5 años después de la ablación.31 Las tasas de éxito son más bajas (82 %) y el riesgo de bloqueo cardíaco más alto (14 %) en pacientes con cardiopatías congénitas complejas.32
La edad avanzada no es una contraindicación para la ablación por vía lenta.33
La preexistencia de bloqueo cardíaco de primer grado conlleva un mayor riesgo de bloqueo AV tardío, por lo que es preferible evitar la ablación por vía lenta extensa en este contexto.34
La crioablación puede conllevar un menor riesgo de bloqueo AV, pero este modo de tratamiento se asocia con una tasa de recidiva significativamente más alta.35-37 Su perfil de seguridad favorable y su mayor tasa de éxito a largo plazo en las personas más jóvenes lo hacen especialmente atractivo en los niños.38