Candidiasis de la piel y acné

La piel es el órgano más grande del cuerpo. Su superficie abarca aproximadamente dos metros cuadrados y representa aproximadamente el 16% del peso corporal total de un individuo.

La piel se compone de dos capas principales de tejido; la epidermis externa y la dermis interna (Fig.1). También tiene una serie de estructuras accesorias que incluyen cabello, uñas, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas. Estas estructuras, aunque se encuentran en la dermis, sobresalen a través de la epidermis hasta la superficie de la piel.

La piel tiene una serie de funciones. Estos incluyen:

– Protección de órganos y tejidos subyacentes;

– Excreción de productos de desecho, sales y agua;

– Mantenimiento de la temperatura corporal normal;

– Almacenamiento de nutrientes;

– Detección de estímulos, como la temperatura, y la transmisión de esta información al sistema nervioso (Martini, 2000).

La epidermis

La piel se somete persistentemente a lesiones mecánicas. La epidermis proporciona protección y también evita que los microorganismos entren en el cuerpo. Se compone de varias capas. La capa más interna de la epidermis se llama estrato germinativo, y la capa más externa, estrato córneo. El estrato germinativo está unido a una membrana basal que separa la dermis de la epidermis.

El estrato germinativo se compone de muchas células germinativas o basales, cuya división reemplaza las células desprendidas en la superficie epitelial. A medida que estas células germinativas se mueven hacia la superficie de la piel, su estructura y actividad cambian. Mientras están en la capa basal, comienzan a formar una proteína llamada queratina. La formación de esta proteína continúa a medida que se mueven hacia la superficie de la piel. Eventualmente, a medida que las células alcanzan el estrato córneo aproximadamente 15-30 días después, son como bolsas aplanadas de proteína y sus orgánulos intracelulares han desaparecido.

Antes de que se pierdan del estrato córneo, estas células permanecen en esta capa durante dos semanas más. Esto proporciona al tejido subyacente una barrera protectora de células que, aunque muertas, son extremadamente duraderas.

El estrato córneo es la principal barrera para la pérdida de agua del cuerpo. Tiene dos acciones que restringen el movimiento del agua y limitan la pérdida de agua de la superficie de la piel. En primer lugar, la matriz en la que están incrustadas las células del estrato córneo es rica en lípidos. Esta sustancia es casi impenetrable para el agua y, por lo tanto, hace que sea extremadamente difícil que las moléculas de agua salgan de la célula epidérmica. En segundo lugar, la proteína dentro de las células epidérmicas atrae y se aferra a las moléculas de agua. Como consecuencia de estas acciones, la superficie de la piel normalmente está seca, con muy poca pérdida de agua y, por lo tanto, es inadecuada para el crecimiento de muchos microorganismos. Aunque es resistente al agua, el estrato córneo no es impermeable. El líquido intersticial penetra gradualmente en esta capa de tejido para evaporarse de la superficie al aire circundante. Aproximadamente 500 ml se pierden del cuerpo cada día de esta manera.

La dermis

La dermis se compone de una red de dos tipos de proteínas: colágeno y elastina. Las fibras de colágeno proporcionan fuerza a la piel. La elastina le da a la piel su flexibilidad. La dermis también está compuesta por una red de vasos sanguíneos y una serie de otras estructuras. Estas incluyen glándulas sudoríparas, que se encuentran en toda la piel y secretan una solución salina diluida en la superficie de la piel; glándulas sebáceas, que se encuentran en todas partes del cuerpo, excepto en las áreas no vellosas, que secretan sebo que contiene una mezcla de lípidos; receptores sensoriales y células de defensa.

Hay variaciones en la estructura de la piel en relación con la edad, el medio ambiente y el origen étnico. La piel también varía entre diferentes partes del cuerpo.

Candidiasis de la piel

Candida albicans es un hongo oportunista similar a una levadura que es responsable de la infección de la piel por candida. Forma parte de la flora normal de la boca, el intestino y la vagina de los seres humanos. Sin embargo, es responsable de la infección en estos sitios cuando las condiciones locales se interrumpen o los mecanismos de defensa se deterioran. Las áreas afectadas son principalmente las mucosas, donde C. albicans está normalmente presente en la salud, y en regiones de piel húmeda. La infección se conoce más comúnmente como «candidiasis bucal».

Los clientes más susceptibles a C. albicans oportunista incluyen:

– Mujeres embarazadas;

– Bebés debilitados;

– Personas de edad avanzada;

– Personas con inmunodeficiencia (por ejemplo, clientes con SIDA, clientes que reciben quimioterapia contra el cáncer);

– Personas que han recibido terapia con antibióticos o corticosteroides;

– Aquellos con catéteres urinarios o intravenosos permanentes;

– Aquellos con diabetes mellitus (Brooks et al, 1991).

Preparaciones utilizadas para el tratamiento de infecciones cutáneas por candida

Las preparaciones enumeradas en el NPF extendido permiten a las enfermeras recetadoras tratar la candida oral y la infección por candida de la piel y la región genital. Los POMs en el formulario extendido para infecciones cutáneas por candida incluyen lo siguiente:

– Clotrimazol al 1% y betametasona al 0,05% en crema de dipropionato (Lotriderm);

– Clotrimazol al 1% e hidrocortisona al 1% en crema (Canesten HC);

– Econazol al 1% e hidrocortisona al 1% en crema (Econacort);

– Crema de ketoconazol al 2% (Nizoral);

– Miconazole nitrate 2% and hydrocortisone 1% cream and ointment (Daktacort);

– Nystatin cream 100,000units/g, hydrocortisone 0.5%, and chlorhexidine hydrochloride 1%, ointment nystatin 100,000 units/g, hydrocortisone 05% and chlorhexidine acetate 1% (Nystaform-HC);

– Nystatin 100,000 units/g cream and ointment (Nystan);

– Sulconazole nitrate 1% cream (Exelderm)

– Hydrocortisone 0.5%, nystatin 100 000/g, benzalkonium chloride solution 0.2%, dimeticone ‘350’ 10% cream (Timodine).

Modo de acción

Clotrimazol, econazol, ketoconazol, miconazol y sulconazol son imidazoles, medicamentos de amplio espectro que actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana celular de los hongos. El ergosterol es un componente importante de la membrana celular de los hongos y, por lo tanto, se previene el crecimiento de los hongos. La nistatina, sin embargo, se une al ergosterol y altera la permeabilidad de la membrana y permite la fuga de contenidos intracelulares.

Efectos secundarios

Estas preparaciones se aplican tópicamente en infecciones cutáneas por candidiasis. Los efectos adversos sistémicos son raros, ya que la absorción de medicamentos es solo leve. Sin embargo, pueden incluir un efecto diurético, calambres abdominales e irritación local (Galbraith et al, 1999).

Algunos de estos productos se han combinado con un corticosteroide (hidrocortisona o betametasona) para ayudar a aliviar la inflamación que podría acompañar a una infección fúngica. Los corticosteroides tópicos leves y moderadamente potentes rara vez se asocian con efectos secundarios. Sin embargo, se debe tener cuidado si los productos se aplican sobre una superficie grande, si se aplica un apósito oclusivo en el área o si la piel está dañada, ya que la absorción sistémica aumentará. Se producirán cambios permanentes en la piel si se usan corticosteroides potentes en altas concentraciones durante un período prolongado de tiempo. El adelgazamiento de la piel y los vasos sanguíneos prominentes son los efectos secundarios más comunes. Por lo tanto, si se van a aplicar sobre la piel de la cara, solo se deben prescribir corticosteroides leves. La eritrodermia de rebote puede ocurrir si un tratamiento se interrumpe abruptamente (Henry, 2000).

Lotriderm es un potente corticosteroide tópico. Por lo tanto, se requiere cuidado, ya que la absorción a través de la piel puede causar efectos secundarios graves. Las preparaciones restantes son leves, por lo que los efectos secundarios son mínimos.

Las infecciones bacterianas o fúngicas de la piel nunca se tratan únicamente con corticosteroides, ya que suprimen la actividad del sistema inmunitario y aumentan el riesgo de infección.

Puntos de enfermería

El tratamiento antimicótico tópico suele ser todo lo necesario para tratar la candidiasis cutánea. Si hay inflamación, una preparación antifúngica combinada con un corticosteroide puede ser de valor. Se debe utilizar agua y jabón para limpiar la piel antes de aplicar el producto en las zonas afectadas. La preparación debe aplicarse de acuerdo con la licencia del producto, de manera uniforme pero no demasiado gruesa, con movimientos suaves y suaves para asegurar la absorción (los cuidadores o enfermeras deben usar guantes). Se debe consultar a un médico si la infección de la piel es extensa o si el cliente está inmunodeprimido.

Acné

El acné se presenta en hombres y mujeres aproximadamente en el momento de la pubertad. Es una enfermedad de las glándulas sebáceas (Galbraith et al, 1999). Si se produce demasiado sebo, su flujo se bloquea por los residuos producidos por la piel o el sebo que se ha endurecido. Esto conduce a una acumulación de sebo y acné.

El acné leve se presenta con puntos negros y una pústula ocasional. El acné moderado implica un gran número de pústulas y pápulas y en el acné severo la piel se inflama y se pueden encontrar quistes en la dermis inflamada.

Se utilizan varios productos para tratar el acné. Estos incluyen queratolíticos, antimicrobianos o retinoides. Las preparaciones incluyen:

– Adapalene 0.1% cream and gel (Differin);

– Azelaic acid 20% cream (Skinoren);

– Benzoyl peroxide 5% and erythromycin 3% in an alcoholic basis (Benzamycin);

– Clindamycin phosphate lotion 1% in aqueous basis (Dalacin T);

– Clindamycin phosphate topical solution 1% in aqueous alcoholic basis (Dalacin T);

– Erythromycin 2% and 4% in alcoholic gel basis (Eryacne2, Eryacne4);

– Erythromycin 2% solution in alcoholic basis (Stiemycin);

– Isotretinoin gel 0.05% (Isotrex);

– Isotretinoin 0.05% y eritromicina 2% en gel etanólico (Isotrexina);

– Solución de clorhidrato de tetraciclina 2,2 mg/ml (topiciclina);

– Crema de tretinoína al 0,025%, gel al 0,01% y 0,025%, loción al 0,025% (Retin-A);

– Eritromicina 40 mg y acetato de zinc 12 mg/ml en disolvente de etanol (Zineryt);

Peróxido de benzoilo: modo de acción

El peróxido de benzoilo desbloquea los folículos sebáceos eliminando la capa superior de la piel. La inflamación del folículo bloqueado se reduce, ya que esta preparación también mata las bacterias que causan la infección.

Efectos secundarios

No se debe permitir que el peróxido de benzoilo entre en contacto con la boca, las membranas mucosas u ojos. Puede causar irritación de la piel.

Antibióticos: modo de acción

Hay cinco mecanismos principales por los cuales los medicamentos antibacterianos tienen su efecto. Estos son:

– Inhibición de la síntesis y daño a la pared celular bacteriana;

– Inhibición de la síntesis y daño a la membrana celular bacteriana;

– Modificación de la síntesis de ácido nucleico bacteriano;

– Inhibición o modificación de la síntesis de proteínas bacterianas;

– Modificación del metabolismo energético bacteriano.

– La tetraciclina, la eritromicina y la clindamicina inhiben o modifican la síntesis de proteínas bacterianas (Wingard et al, 1991).

Cada uno de ellos actúa uniéndose a una de las subunidades de los ribosomas bacterianos donde se fabrican las proteínas, y por lo tanto evitan la síntesis de proteínas.

El ácido fusídico impide la transferencia de ácido ribonucleico que se une a los ribosomas. Los inhibidores de la síntesis de proteínas tienden a tener propiedades bacteriostáticas.

Efectos secundarios

Las preparaciones tópicas pueden producir irritación de la piel y, en casos raros, una reacción alérgica (Henry, 2001.

Crema de ácido azelaico al 20% (Skinoren)

Esta crema tiene una acción bacteriostática y se usa en acné leve a moderado. Debe aplicarse una o dos veces al día. Se puede requerir una solicitud de hasta seis meses.

Retinoides: modo de acción

Los retinoides sistémicos parecen reducir la producción de sebo y permitir el drenaje de sebo al hacer que la capa epidérmica sea menos cohesiva (Hopkins, 1999).

No se deben aplicar retinoides durante el embarazo ni durante la lactancia. La tretinoína está contraindicada si el paciente tiene antecedentes de epitelioma cutáneo. Estas preparaciones no deben aplicarse cuando el acné cubre un área grande o la piel está rota. Se debe evitar la exposición a luz ultravioleta y astringentes.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios de estas preparaciones incluyen irritación local, piel seca y una mayor sensibilidad a la luz solar. Durante las etapas iniciales del tratamiento con tretinoína, el acné puede exacerbarse.

Puntos de enfermería

En casos leves de acné, normalmente todo lo que se requiere es lavarse regularmente y exponerse moderadamente a la luz solar o ultravioleta. Las preparaciones tópicas generalmente se usan para tratar el acné leve a moderado. En casos más graves, es posible que se requieran antibióticos orales. Estos incluyen oxitetraciclina, doxiciclina, tetraciclina y minociclina.

* * Este artículo se basa en un libro de Courtenay, M. y Butler, M. Essential Nurse Prescribing, que se publicará en abril de 2002 en Greenwich Medical Media, Londres