muestran una amplia proliferación epidérmica con componentes exo y endofíticos; sin embargo, no todas las láminas contienen todas las características descritas a continuación. Hay acantosis epidérmica con papilomatosis cubierta por hiperqueratosis y paraqueratosis. Proyecciones epidérmicas dentro de la dermis subyacente con un borde de empuje y compuesto de células escamosas bien diferenciadas con un aspecto suave. En su mayor parte, el componente endofítico epidérmico aparece contenido dentro de una membrana basal intacta; sin embargo, se observan pequeños focos de nidos escamosos de forma irregular que sugieren una invasión franca. Con base en la apariencia clínica e histológica, se realiza un diagnóstico de carcinoma de células escamosas invasivo, bien diferenciado con características de carcinoma verrucoso, que surge en un muñón de amputación.
El carcinoma cutáneo primario de células escamosas (CCE) es el segundo tipo de cáncer de piel más común en la población caucásica; sin embargo, es relativamente poco frecuente en los afroamericanos. Los CCE cutáneos son comunes en la población de edad avanzada, favorecen el género masculino y tienden a involucrar áreas afectadas por la exposición crónica al sol, como la cara, el cuello, los brazos y las manos. El factor etiológico más importante parece ser la radiación ultravioleta (UV), especialmente UV-B, respaldada por la presencia de queratosis actínicas concomitantes observadas en una proporción significativa de CCE cutáneos. El mecanismo es complejo, probablemente relacionado con el daño al ADN en las células epidérmicas y la supresión del sistema inmunitario cutáneo inducida por la radiación UV. El virus del papiloma humano (VPH) también desempeña un papel especialmente en el CCE genital y en los pacientes inmunodeprimidos. Los factores etiológicos menos comunes para el CCE cutáneo incluyen la exposición al arsénico, el tabaquismo, la radioterapia, el alquitrán de hulla y el tratamiento con el inhibidor de BRAF vemurafenib y otros inhibidores de la cinasa. El CCE que ocurre en pacientes más jóvenes es poco frecuente y generalmente se asocia con trastornos genéticos como la xerodermia pigmentaria y la epidermólisis bulosa. También se sabe que los tumores de CCE ocurren en áreas de piel crónicamente inflamada, traumatizada, quemada o con cicatrices. Estos son conocidos por el epónimo de úlcera de Marjolin y son relativamente raros en los países desarrollados. El CCE que surge en un muñón de amputación como el caso presentado es raro; sin embargo, varios han sido reportados en la literatura y representan el mismo fenómeno que las úlceras de Marjolin. Una variante distinta del CCE es el carcinoma verrugoso (CV), que se presenta como un tumor exofítico y verrugoso de crecimiento lento. Se ha descrito VC en la boca, en el área genital o en la superficie plantar del pie. Los senos nasales profundos excavados a menudo están presentes en las lesiones que involucran el pie, dando el cuadro clínico de túneles ramificados intercomunicados y hendiduras que se asemejan a las madrigueras en una «madriguera de conejo» y han llevado a la designación de «epitelioma cuniculatum» para los tumores que surgen en esta área (del latín cuniculatus, que significa en forma de canal o tubo). Rara vez, la CV puede involucrar otras partes de la superficie de la piel y hay informes de CCE con características de VC en desarrollo en cicatrices de quemaduras previas y áreas de inflamación crónica similares a nuestro caso. La CV anogenital, también conocida como tumor de Buschke-Lőwenstein, suele tener un componente exofítico más pronunciado y a menudo surge en un condiloma acuminado preexistente. Un tema de controversia es si estas variantes anogenitales representan VC o condiloma acuminado gigante. También hay algunas afirmaciones recientes de que el epitelioma cuniculatum en la descripción clásica es una entidad diferente a la VC porque carece de una superficie verrugosa. Se han encontrado varios subtipos de VPH en la CV que apoyan una etiología viral. Además, las lesiones genitales a menudo surgen en asociación con un condiloma acuminado preexistente y pueden mostrar koilocitosis del epitelio de superficie que apoya nuevamente una etiología relacionada con el VPH. En otros casos, se ha descrito que las VCs surgen en áreas de inflamación crónica, cicatrices antiguas y úlceras crónicas por presión, lo que sugiere un mecanismo similar a las úlceras de Marjolin.
La histología del CCE consiste en nidos, lenguas y láminas de células escamosas que tienden a surgir de la epidermis superficial y se extienden hasta la dermis. La invasión a la dermis suele estar representada por islas de células epiteliales de forma irregular separadas de la epidermis superficial y rodeadas por un estroma desmoplásico. Las células tienen citoplasma eosinofílico denso y un grado variable de atipia nuclear y queratinización. Los CCE generalmente se clasifican en categorías de «bien», «moderadamente» y «mal» diferenciadas según el grado de atipia, queratinización y semejanza con la epidermis normal. Como regla general, un tumor se clasifica de acuerdo con su región más pobremente diferenciada. Un esquema de clasificación alternativo es Broders; sistema que incluye 4 grados definidos por el porcentaje de tumor que está bien diferenciado (>75%, 50-75%, 25-50%, y < 25% correspondientes a los grados 1, 2, 3 y 4, respectivamente). Este sistema es algo complicado y subjetivo y se emplea con poca frecuencia en la actualidad. La CV es una forma especial de CCE bien diferenciado que se caracteriza por una apariencia exoendofítica con papilomatosis y crecimientos epidérmicos bulbosos que se extienden hasta la dermis profunda e incluso la subcutis. Los queratinocitos individuales solo tienen atipia de bajo grado y disminución de la actividad mitótica. Los focos infiltrativos individuales de invasión dérmica inequívoca, no conectados a la epidermis suprayacente, son difíciles de encontrar; sin embargo, los procesos epidérmicos bulbosos muestran un margen de empuje, que se considera una forma de invasión dérmica. Senos nasales drenantes con inflamación, madrigueras llenas de cuernos de parakeratina y un infiltrado neutrofílico se observan de manera característica.
La mayoría de los CCE cutáneos son localmente agresivos y tienen un riesgo bajo de metástasis, por lo general se curan mediante escisión. Las recidivas son más comunes para los tumores que muestran invasión profunda, diferenciación deficiente, invasión perineural y características acantolíticas. La incidencia de metástasis depende del entorno clínico y de los parámetros morfológicos. Para los tumores que surgen en la piel expuesta al sol, la incidencia es de alrededor de 0,5%, mientras que el riesgo es de 2-3% para lesiones que surgen en la piel no expuesta al sol. Existe un riesgo aún mayor de metástasis para CCE de labio y oído en el rango de 2 a 16%. Los CCE que surgen en las úlceras de Marjolin tienen una incidencia de enfermedad metastásica en el rango de 18 a 60% a pesar de estar bien diferenciados histológicamente, mientras que para los CCE vulvares, perineales y peneales la incidencia es de hasta 30 a 80%. El riesgo de metástasis también se correlaciona con el tamaño del tumor (>2,0 cm), la profundidad de la invasión, el neurotropismo y un patrón acatolítico. En un estudio se encontró que el tamaño del tumor (>4,0 cm), la profundidad de la invasión y la invasión más allá del tejido subcutáneo se correlacionan con una mortalidad específica de la enfermedad más alta. La CV por lo general tiene un buen pronóstico con un riesgo metastásico bajo y mortalidad. Las excepciones son lesiones anales y perianales que tienen tasas de recidiva y mortalidad de 70% y 20-30%, respectivamente.
El diagnóstico diferencial más importante para CCE y CV es la hiperplasia pseudoepiteliomatosa reactiva (HEP). La HEP por lo general muestra una arquitectura menos compleja que el CCE, sin embargo, a veces puede mostrar todas las características de un carcinoma de células escamosas. En comparación con la CV, la HEP suele tener proyecciones epidérmicas más irregulares y afiladas. A veces, el diagnóstico histológico correcto es difícil y la interpretación debe tener en cuenta el cuadro clínico. La CV puede parecerse a una verruga vulgar (verruga viral) debido a la presencia ocasional de koilocitos y la asociación con condilomas preexistentes, especialmente si solo se dispone de una biopsia superficial. Los CV se caracterizan por un componente endofítico con compromiso de los tejidos subyacentes, mientras que las verrugas solo tienen patrones de crecimiento exofíticos. El queratoacantoma (KA) es un tumor queratinocítico que se presenta como un nódulo con un cráter central lleno de queratina, que generalmente involucra las superficies expuestas del cuerpo. Los KAs se caracterizan por un crecimiento rápido (durante 1-2 semanas) e involución espontánea en el transcurso de varios meses. La histología muestra una lesión escamosa crateriforme exoendofítica con un tapón de queratina que puede parecerse a la CV. La CV se puede distinguir del KA por la historia clínica que incluye la ubicación y el crecimiento lento, la falta de una arquitectura crateriforme y una extensión más profunda en la grasa (a diferencia de los KAs que no se extienden más profundo que las glándulas sudoríparas ecrinas). El Prurigo nódulo se caracteriza por el desarrollo de un liquenificación y vilipendió a los nódulos en respuesta localizada de arañazos y picking. La histología muestra acantosis epidérmica con elongación de las crestas de rete y a veces hiperplasia pseudoepiteliomatosa que aumenta la posibilidad de CCE. A diferencia del CCE, los nódulos de prurigo son inducidos por un estímulo exógeno (rascado) y generalmente se resuelven después de que se elimina ese estímulo.