La teoría de la deformación de Perren de la curación de fracturas sugiere que el grado de deformación inter-fragmentaria dicta el tipo de tejido formado entre los extremos de la fractura . Se ha demostrado que el tejido dentro de un sitio sin unión contiene células progenitoras mesenquimatosas que son capaces de transformarse en células formadoras de cartílago y hueso . Cuando se considera que una no unión es hipertrófica, el aumento de la estabilidad, por ejemplo, por distracción de fractura, puede llevar a la unión ósea . El tratamiento tiene como objetivo aumentar la estabilidad mecánica y, por lo tanto, inicializar la mineralización del fibrocartílago.
El punto en el que se une una fractura tibial es un paso clave en el manejo, pero es de particular importancia en aquellos tratados con un marco de Ilizarov, ya que determina cuándo se puede retirar el fijador. En nuestra unidad, como en otras, esto se hace cuando se presenta una colección de características clínicas: callo puente en las radiografías; el paciente soporta el peso sin dolor y no hay movimiento clínicamente detectable en el sitio de la fractura. Una vez que se considera que una fractura se ha unido, el bastidor se dinamiza y luego se desconecta. Si no hay movimiento entre los anillos en el esfuerzo manual, es probable que no se haya producido ningún movimiento en el sitio de la fractura y luego se retire el marco. Estos criterios son similares a los descritos por Sarmiento .
Estos resultados demuestran una relación significativa entre el signo de fractura de callo y la necesidad de cirugía de revisión. Si el callo muestra un defecto, puede haber una tendencia a que se rompa en lugar de consolidarse si no se proporciona una mayor estabilidad. Se cree que el signo de fractura del callo representa un signo pronóstico donde la línea de fractura visible en la radiografía evoluciona en un plano de escisión que eventualmente formaría una no unión hipertrófica cuando el plano alcanza la superficie externa del callo.
Determinar la unión de la fractura no es sencillo. El trabajo original hecho en tibias de conejo demostrado que la fuerza de callo picos cuando tres cortezas están puenteados por callo . Sin embargo, en humanos, la unión radiológica y la resistencia mecánica no se correlacionan bien . Como resultado, se han hecho intentos de diseñar criterios de puntuación para determinar la unión de fracturas. Aunque estos criterios de puntuación tienen una buena fiabilidad entre observadores e intraobservadores, se correlacionan poco con la unión o no han sido validados . Además, se han diseñado para evaluar la unión en una tibia tratada con clavos intramedulares; este es un escenario en el que el implante no se retira normalmente después de la unión, a diferencia de un marco circular. Si estos sistemas de puntuación se aplican a fracturas tratadas con marcos circulares de Ilizarov, existe el riesgo de que la fijación se retire antes de que se complete la unión de la fractura, lo que provocará la necesidad de cirugía de revisión. Es poco probable que el signo de fractura de callo pueda aplicarse a fracturas tratadas por fijación interna, ya que, a diferencia del tratamiento con Ilizarov, es difícil alterar posteriormente el constructo para afectar la rigidez general.
La TC se ha utilizado para diagnosticar la ausencia de unión en tales casos. El signo de fractura de callo es similar a la TC en cuanto a sensibilidad, especificidad y precisión . Además, una séptima parte de los pacientes de este estudio se sometieron a cirugía innecesaria debido a un resultado de TC falso positivo. El signo de fractura de callo tiene un valor predictivo negativo menor. Esto puede explicarse por aquellos con una NPP incluidos los casos que tenían una línea a través de la fractura, pero no más allá de la corteza, y un pequeño número de casos sin unión que los evaluadores sintieron que mostraban signos de una no unión establecida, pero no el signo de fractura de callo. Si estos casos se eliminaran del análisis, la tasa de falsos negativos sería menor y la sensibilidad, el valor predictivo negativo y la precisión mejorarían.
Sugerimos que aquellos pacientes que demuestren el signo de fractura del callo, es decir, el plano de escisión de la fractura que se extiende más allá del límite cortical original del hueso, pero que permanece dentro del límite del callo, como en la Fig. 2, deben someterse a un período de mayor estabilización de fracturas antes de retirar sus fijadores. En nuestra unidad, esto se realiza mediante distracción a través del sitio de la fractura para colocar el callo bajo tensión .
Las limitaciones de este estudio incluyen el diseño retrospectivo y el número relativamente pequeño de casos. Todas las no uniones identificadas para este estudio fueron fracturas diafisarias y los hallazgos no pueden extrapolarse a otras regiones de la tibia. Si bien puede parecer lógico extender este signo clínico a las fracturas metafisarias y epifisarias, no disponemos de datos que lo confirmen.
La progresión habitual del tratamiento con fijación circular es la desestabilización progresiva del armazón antes de retirarlo. Estos resultados sugieren que la línea de fractura del callo es un indicador de que la estabilidad puede ser inadecuada y la inversión de este protocolo estándar a un período de mayor estabilidad desde el marco, antes de realizar pruebas adicionales de estabilidad de fractura, debería reducir el riesgo de desarrollo de no unión hipertrófica.