Estadificación y Modalidades de estadificación
Las metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos están presentes en casi la mitad de los pacientes de CPCNP. La estadificación precisa del CPCNP es crucial para determinar las opciones de tratamiento, ya que la detección preoperatoria de metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos tiene implicaciones terapéuticas. En ausencia de metástasis a distancia, la documentación de la metástasis mediastínica es probablemente el elemento disuasorio más común para curar.15-26 El sistema de estadificación TNM utilizado para el cáncer de pulmón (ver Recuadro 31.1) designa los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales peribronquiales, intrapulmonares o ipsilaterales como enfermedad N1 y el compromiso de los ganglios linfáticos mediastínicos y subcarinales ipsilaterales como enfermedad N2. Aunque la enfermedad N2 es potencialmente resecable, la mayoría de los pacientes con enfermedad N2 reciben tratamiento multimodal. El compromiso de los ganglios linfáticos contralaterales de los ganglios mediastínicos o hiliares o de los ganglios linfáticos escalenos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales se denomina enfermedad N3, lo que impide la resección (Tabla 31.1 y Fig. 31.1, y véase el recuadro 31.1).12-14,26,27
Actualmente hay varias técnicas disponibles para diagnosticar y estadificar el cáncer de pulmón, como la radiografía simple, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET), la ecografía endobronquial (EBUS) y la EUS. La tomografía computarizada del tórax es el estándar actual por el cual se detecta la linfadenopatía mediastínica. Por lo general, los ganglios linfáticos mayores o iguales a 1 cm en la tomografía computarizada de tórax se consideran anormales. Una revisión de estudios publicados previamente revela una precisión de la estadificación por TC del mediastino de 52 a 88%.28-38 Esta variación se ha atribuido al amplio rango de correlación del tamaño de los ganglios linfáticos con la presencia de compromiso maligno. Aunque la tendencia general es un aumento del riesgo de metástasis que se correlaciona con el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, el tamaño de los ganglios linfáticos no es un criterio preciso para evaluar el riesgo. Los problemas relacionados con el tamaño como criterio incluyen la incapacidad de diferenciar los ganglios linfáticos inflamatorios o reactivos del compromiso maligno. En un estudio, 37% de los ganglios linfáticos mediastínicos con un tamaño de 2 a 4 cm eran benignos,38 y 40% de los ganglios agrandados de otra serie no eran cancerosos.39 De manera similar, los ganglios linfáticos de tamaño normal pueden contener focos de cáncer. McKenna y sus colaboraciones40 no encontraron correlación entre la presencia de metástasis ganglionares mediastínicos y el tamaño ganglionar. Se pueden encontrar metástasis en 21% de los ganglios de tamaño normal.41
La RMN puede ser ligeramente superior a la TC en la detección de enfermedad mediastínica,42 y se ha demostrado que la TEP es superior a la TC en la estadificación del mediastino.43,44 La PET no se basa en un corte de tamaño arbitrario para diagnosticar ganglios malignos, sino que detecta el aumento de la tasa glucolítica en tumores metabólicamente activos. En un metanálisis, la PET tuvo una sensibilidad de 79% y una especificidad de 91% en comparación con la TC, que tuvo sensibilidad y especificidad de 60% y 77%, para la detección de enfermedad mediastínica.En otro metaanálisis realizado por Toloza y colaboradores44,se compararon las características de rendimiento de la TC, la PET y la EE para estadificar el mediastino en el CPCNP. La TEP fue más precisa que la TC o la EE para detectar metástasis mediastínicas, con una sensibilidad de 84% y una especificidad de 89% para la TEP en comparación con la TC (sensibilidad de 57% y especificidad de 82%) y la EE (sensibilidad de 78% y especificidad de 71%). Sin embargo, la PET es limitada para lesiones pequeñas (≤1 cm), tiene resultados falsos negativos en tumores con actividad metabólica baja y resultados falsos positivos en lesiones benignas como la enfermedad granulomatosa. Aunque la TEP tiene una sensibilidad relativamente alta, debido a la importancia y las implicaciones de la estadificación, la especificidad sigue siendo demasiado baja y, por lo general, se sigue buscando la estadificación patológica.45-47
Fritscher-Ravens y associates48 realizaron una comparación prospectiva de TC, TEP y EE para la detección de metástasis de ganglios linfáticos metastásicos en pacientes con cáncer de pulmón que se estaban considerando para la resección quirúrgica. Después de la evaluación broncoscópica, se realizaron TC, TEP y EE para evaluar el posible compromiso mediastínico con biopsia broncoscópica y cáncer de pulmón probado por citología (n = 25) o con sospecha radiológica (n = 8) antes de la cirugía. La histología quirúrgica se utilizó como» estándar de oro » y reveló CPCNP en 30 pacientes, tumor neuroendocrino en 1 paciente y enfermedad benigna en 2 pacientes. Con respecto a la predicción correcta del estadio ganglionar mediastínico, las sensibilidades de la TC, la TEP y el EE fueron de 57, 73 y 94%; las especificidades de 74, 83 y 71%; y las precisiones de 67, 79 y 82%. Los resultados de la PET podrían mejorarse cuando se combinan con la TC (sensibilidad del 81%, especificidad del 94%, precisión del 88%). La especificidad del USE (71%) mejoró al 100% mediante la citología por aspiración con aguja fina (AAF). Los autores concluyeron que ningún método de diagnóstico por imágenes por sí solo era concluyente para evaluar la posible afectación mediastínica. También sugirieron que la TC puede ser necesaria para evaluar la región pretraqueal y el resto del tórax y que la TEP puede ser valiosa para detectar metástasis a distancia.
Cada vez que se observan ganglios linfáticos agrandados en el mediastino en la tomografía computarizada de tórax, la práctica estándar es realizar una biopsia de ganglios linfáticos para una estadificación más precisa. Los métodos tradicionales para realizar una biopsia de ganglio linfático son la TC, la broncoscopia o ambas. La broncoscopia con AAF se usa comúnmente para evaluar ganglios linfáticos paratraqueales, hiliares y subcarinales sospechosos que se observan en la TC.49-52 El papel de la broncoscopia en el diagnóstico y la estadificación del CPCNP está bien establecido y tiene una sensibilidad de aproximadamente el 60%.Sin embargo, la broncoscopia no puede acceder a la ventana aortopulmonar ni a los ganglios mediastínicos inferiores. La biopsia guiada por TC del mediastino está limitada por estructuras vasculares y óseas superpuestas. Cuando el estado de los ganglios linfáticos no se determina con TC, broncoscopia o ambas, se realiza mediastinoscopia y, en algunos casos, toracotomía limitada para aclarar el estadio de la enfermedad.37,60 – 62 Sin embargo, estos procedimientos son más invasivos y requieren anestesia general y recuperación hospitalaria, lo que aumenta el tiempo, el costo y el riesgo del proceso de estadificación.63