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P: ¿Los pacientes realmente necesitan una colostomía permanente después de la cirugía para el cáncer de recto?
A: ¡Esa es una pregunta realmente interesante! Lo que sabemos de la literatura es que la utilización de una resección abdominoperineal con una colostomía terminal para el cáncer de recto es extremadamente variable cuando se mira a diferentes cirujanos o centros diferentes.
Lo que muchos de nosotros que hacemos una gran cantidad de cirugía de cáncer de recto sabemos de nuestras prácticas es lo mismo. Nos envían pacientes con tumores rectales medios a los que se les ha dicho que necesitan una colostomía terminal permanente. Recibimos pacientes con tumores que no son reconstruibles a los que se les ha dicho que pueden tener una anastomosis coloanal.
Lo más importante es que el paciente se someta a una operación de cáncer de alta calidad. Esto significa seguir religiosamente los principios de evaluación preoperatoria apropiada, radiación o quimiorradiación preoperatoria apropiada y selectiva y, lo que es más importante, escisión mesorrectal total anatómica perfecta. En los pacientes que necesitan extirpar el músculo anal, esto abarca una escisión apropiadamente amplia de los músculos elevadores con una muestra cilíndrica, recientemente descrita como una resección abdominoperineal extralevadora, pero en realidad lo que Sir Ernest Miles propuso y realizó hace unos 100 años.
En los pacientes que pueden tener una anastomosis coloanal, se siguen estos mismos principios del cáncer. Pero se debe poner una gran cantidad de atención en la anastomosis técnicamente perfecta, con un suministro de sangre perfecto medido al ver el sangrado pulsante del vaso marginal, y un excelente alcance del intestino, para que no haya tensión en la anastomosis.
La forma en que elegimos a los pacientes que pueden tener una anastomosis depende en última instancia de las características del paciente y del cirujano. Si un paciente está motivado para tener una anastomosis coloanal, soportará el síndrome de resección anterior baja y alguna filtración que pueda tener, entonces es un paciente apropiado. El paciente necesita ser capaz de funcionar adecuadamente y ser móvil. Necesitan esfínteres adecuados y el tumor debe estar en un lugar apropiado.
Dicho todo esto, la mayoría de los pacientes con cáncer rectal bajo pueden someterse a una anastomosis coloanal. Para los cánceres de recto superior, necesitamos un margen de 5 cm con una transección perpendicular del mesorectum. Para los tumores en los tercios medio e inferior, esto a menudo significa hacer una transección del intestino en el anillo ano-rectal. En alguien en quien pueda lograr un margen de 2 cm, este es el margen mínimo que aceptaré.
Sin embargo, algunos pacientes tendrán un tumor que está por debajo del anillo ano-rectal. Si puedo obtener un margen de 2 cm bajando a la línea dentada y haciendo una resección intersfinterica, lo haré. Para estos pacientes, siempre y cuando no se trate de un tumor pobremente diferenciado y siempre que hayamos discutido la función postoperatoria con el paciente, en realidad podemos tomar un margen de 1 cm y hacer una anastomosis cosida a mano después de haber realizado una resección interesfínterica. Los datos oncológicos sugieren que esto es equivalente a una resección abdominoperineal en estos tumores muy bajos. Los pacientes motivados con buenos esfínteres pueden hacer bien y disfrutar de la oportunidad de evitar una ostomía permanente.
Al final del día, lo más importante es asegurarse de que su paciente con cáncer de recto medio o inferior sea evaluado por un equipo multidisciplinario que vea un gran volumen de estos pacientes y, por lo tanto, comprenda las complejidades del tratamiento del cáncer de recto e individualice la toma de decisiones según sea necesario.
Conor Delaney, MD, PhD
Presidente, Enfermedades Digestivas & Instituto de Cirugía
Clínica Cleveland
Siga al Dr. Delaney en Twitter @ConorDelaneyMD
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