El problema ginecológico común como sangrado uterino anormal y sangrado posmenopáusico requiere evaluación mediante muestreo del tejido endometrial, que inicialmente se realizó mediante dilatación y legrado (D&C). El D&C ha sido sustituido por procedimientos ambulatorios como biopsia de cureta de succión endometrial, aspiración por cánula de Karman o legrado fraccional o biopsia guiada histeroscópicamente. Otros procedimientos menores que se pueden llevar a cabo en entornos ambulatorios son la terminación por succión, la biopsia cervical, la ecografía de infusión de solución salina, etc. La principal limitación para completar con éxito el procedimiento es el manejo del dolor. Con frecuencia, los pacientes experimentan dolor de moderado a severo durante estos procedimientos ginecológicos y, en algunos casos, la gravedad del dolor hace imposible tomar una muestra adecuada en la biopsia. La mayoría de los pacientes toleran el dolor para completar los procedimientos necesarios, pero los estudios muestran que las puntuaciones de dolor con biopsia cervical y legrado cervical varían de cuatro a seis en una escala analógica visual (EVA)de 10 puntos 1,2. Las biopsias endometriales han mostrado puntuaciones EVA que van de cinco a siete 3,4. Dolor en EVA más de seis sugiere la necesidad de aliviar el dolor.
La elección de la anestesia y la analgesia depende de la eficacia, el costo, la seguridad y los efectos secundarios. Otros factores están relacionados con las preferencias del paciente y del médico. La anestesia general proporciona analgesia, amnesia y un efecto hipnótico y proporciona condiciones operativas adecuadas para la dilatación cervical y la intervención uterina, pero está asociada con un aumento de la mortalidad y la morbilidad. Lichtenberg et al5 mostraron que solo el 10 por ciento de las clínicas utilizan anestesia general, por lo que la anestesia local se convierte en un método dominante con el uso del 58 por ciento en las clínicas y el uso de la sedación intravenosa con anestesia local del 32 por ciento.
El bloqueo paracervical con anestésicos locales es uno de los procedimientos más utilizados desde 19256. Los anestésicos paracervicales bloquean la transmisión del dolor a través de fibras sensoriales simpáticas y parasimpáticas, antes de que estas fibras entren en el útero a nivel del cuello uterino interno os6. El agente más comúnmente utilizado es lignocaína al uno por ciento inyectada a las 5 y 7 en punto en el cuello uterino. El bloqueo paracervical es una técnica anestésica práctica, segura, simple y efectiva para el legrado que utiliza la mayoría de los médicos con o sin analgesia adicional.
Tangsiriwatthana et al6 evaluaron la eficacia del bloqueo paracervical para la dilatación cervical y la intervención uterina, y afirmaron que ningún agente anestésico local previno el dolor, así como la anestesia general. No hubo evidencia de que el bloqueo paracervical redujera el dolor en comparación con los métodos anestésicos regionales alternativos o los analgésicos y sedantes sistémicos. En la mayoría de los estudios, el puntaje de dolor fue de más de seis durante el procedimiento cuando se usó placebo, lo que implica la necesidad de alivio del dolor6.
El estudio de Acmaz y coles7 evaluó la eficacia analgésica del dexketoprofeno oral preoperatorio trometamol, paracetamol intravenoso, aerosol de lidocaína, petidina y diclofenaco sódico en el procedimiento de legrado fraccionado. Se asignó al azar a un total de 144 mujeres de varias edades a los seis grupos. Aunque se logró una reducción significativa del dolor tanto en el período intra como en el postoperatorio mediante el uso de analgésicos, el aerosol de lidocaína fue la mejor opción para reducir la puntuación de dolor durante el procedimiento de legrado. Todos los procedimientos analgésicos fueron significativamente efectivos para reducir el dolor en el postoperatorio. Los autores abogaron por el uso del spray de lidocaína como analgésico de primera elección y de petidina como analgésico de segunda elección en el procedimiento de legrado fraccionado.
El aerosol de lidocaína produce un alivio significativo del dolor incluso en ausencia de niveles séricos clínicamente significativos, ya que se propone actuar mediante la reducción de la generación y conducción de impulsos de dolor periféricos en nociceptores disfuncionales o dañados situados directamente debajo del lugar de aplicación2. La adición de un aerosol de lidocaína al 10% a un bloqueo paracervical disminuyó de manera segura el dolor percibido durante el aborto quirúrgico del primer trimestre, en comparación con el bloqueo paracervical por solo8.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) muestran su efecto por inhibición de la ciclooxigenasa, por lo que disminuyen la liberación de prostaglandinas y no discriminan entre las dos enzimas ciclooxigenasa (COX)-1 y -29. En los últimos años se ha introducido la administración de AINE orales como tramadol, naproxeno, ibuprofeno y ácido mefenámico con o sin el uso concomitante de bloqueo paracervical o anestesia intrauterina antes de una cirugía ginecológica menor. El dexketoprofeno trometamol, el enantiómero activo del cetoprofeno racémico, es un AINE relativamente nuevo con propiedades analgésicas y antipiréticas9. En comparación con el ketoprofeno, el dexketoprofeno posee las ventajas de un inicio de acción más rápido, una mayor potencia y menos efectos secundarios gastrointestinales. El diclofenaco también pertenece al grupo de los AINE y se ha demostrado que es eficaz para reducir el dolor intra y postoperatorio después del legrado fraccionado, como en el presente estudio7. Esto ha sido coherente con un estudio previo que ha demostrado la eficacia de los AINE en dichos procedimientos9.
La petidina es un derivado de la fenilpiperidina con una estructura química similar a los anestésicos locales. Debido a su efecto anestésico local en los nervios periféricos, puede ser el analgésico ideal para el legrado. En el presente estudio, la petidina se administró por vía subcutánea, mientras que en estudios anteriores se administró por vía intramuscular o intratecal para el dolor postoperatorio después de cesárea u otra cirugía perineal10,11,12. El paracetamol actúa principalmente sobre el sistema nervioso central inhibiendo la ciclooxigenasa central. Probablemente tenga un efecto indirecto sobre el sistema serotoninérgico13. El paracetamol se considera seguro y puede atravesar la barrera hematoencefálica 13.
La mayoría de los analgésicos son eficaces para aliviar el dolor después del procedimiento en procedimientos ginecológicos. Los analgésicos condujeron a una reducción de la puntuación de dolor en un 40-50 por ciento en el estudio de Acmaz et al7, pero las inhalaciones de lidocaína proporcionaron el mejor alivio del dolor que los otros analgésicos o placebo. Se observa que durante el tratamiento de colposcopia, el rociado de cocaína antes del tratamiento resultó en un mejor alivio del dolor14.
En las recientes revisiones Cochrane6, 14 se ha evaluado la literatura existente sobre el control del dolor para intervenciones intrauterinas como histeroscopia, aborto del primer trimestre, inserción de dispositivo intrauterino (DIU) e histerosalpingografía (HSG), y ambas revisiones han concluido que los métodos óptimos para el control del dolor no están claros, ya que los resultados de diferentes investigaciones en este campo no son consistentes. Esto podría deberse a la heterogeneidad de los métodos y los informes. Muchos estudios no estaban bien diseñados, el comparador utilizado variaba como placebo, bloqueo local o sin medicación. La medición del alivio del dolor varió, ya que se utilizaron múltiples resultados como EVA de 10 o 20 cm. Si bien la mayoría de los estudios compararon la diferencia en las puntuaciones medias o medianas del dolor entre los grupos de intervención y de control, varios compararon proporciones de pacientes que notificaron dolor por encima de un punto de corte predefinido. Muchos estudios dieron importancia a la necesidad de analgésicos adicionales como criterio de medición del alivio del dolor. Las mediciones del dolor se realizaron en diferentes momentos de los estudios, desde una medición durante el procedimiento hasta un total de siete mediciones antes, durante y después de los procedimientos6, 14.
Los analgésicos tienen complicaciones como náuseas, vómitos, erupciones cutáneas, bradicardia y molestias estomacales notificadas en un 2-10 por ciento de casos5. Este estudio7 también tuvo una tasa de complicaciones similar en todos los grupos. Fortalezas del estudio de Punzón et al7 se: ensayo aleatorizado controlado con placebo que fue doble ciego con un poder del 80 por ciento, muchas variables de confusión se tomaron en consideración como criterios de inclusión estrictos, sin misoprost ni analgésicos antes de la intervención, solo se inscribieron pacientes multiparos, se excluyeron pacientes con dolor pélvico crónico y se realizó el procedimiento por el mismo ginecólogo. El estudio también tuvo limitaciones. El número de pacientes del grupo control que recibieron placebo a través de diferentes modos de administración fue pequeño para hacer comparaciones adecuadas con cada grupo de estudio. Los autores en su estudio anterior2 recomendaron el bloqueo paracervical como el mejor método para reducir las puntuaciones de dolor en los períodos intra y postoperatorio durante los procedimientos de legrado. Por lo tanto, el bloqueo paracervical también se debería haber tenido en cuenta al recomendar la técnica adecuada para aliviar el dolor. La percepción de los analgésicos por parte del operador y la satisfacción del paciente también deberían haberse incluido como parámetro para elegir la mejor modalidad de alivio del dolor disponible.
En conclusión, aunque el aerosol de lidocaína tópica parece prometedor, todavía no hay consenso establecido sobre qué tipo de analgesia debe usarse en pacientes sometidas a legrado fraccional y biopsia endometrial. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios con un gran número de sujetos para que se recomiende su uso.