El cannabis es la droga ilícita más utilizada en los Estados Unidos, y las tendencias muestran un aumento del consumo en la población general. A medida que aumenta el consumo de cannabis, han surgido pruebas significativas de los riesgos para la salud relacionados con el cannabis.1
Numerosas líneas de evidencia sugieren una correlación entre el consumo de cannabis y una variedad de afecciones psiquiátricas, incluida la psicosis inducida por cannabis (CIP). Si bien puede ser difícil diferenciar la CIP de otras psicosis, la CIP tiene características distintivas, que pueden ayudar en su diagnóstico. Dado el creciente impulso hacia la legalización del cannabis, evaluar el CIP y emplear tratamientos oportunos es fundamental.
Específicamente en los jóvenes, existe una relación directa entre el consumo de cannabis y sus riesgos. La falta de conocimiento en torno a sus efectos perjudiciales, combinada con malentendidos relacionados con sus efectos terapéuticos, tiene el potencial de obtener resultados catastróficos.
VIÑETA DE LA CAJA
Sra. J, una estudiante de segundo año de la universidad de 19 años, fue ingresada en la Unidad de Psicosis Temprana en el Centro de Adicción y Salud Mental (CAMH), mostrando signos de agitación y psicosis aguda. Sus compañeras de cuarto habían notado que su comportamiento se había vuelto cada vez más extraño, y ella se había aislado durante el mes pasado. Comenzó a fumar marihuana a la edad de 17 años y desde que comenzó la universidad la usaba a diario.
La Sra. J mostró signos de paranoia, creyendo que otros estudiantes en su dormitorio le estaban robando y tratando de envenenarla. Se mantuvo firme en que todos sus problemas estaban enraizados en el entorno competitivo de la universidad y que fumar marihuana ayudaba a mantener su cordura. En cierto sentido, se automedicaba. Su presentación clínica fue consistente con un diagnóstico de CIP.
Después de la hospitalización, recibió servicios de manejo de casos ambulatorios en el Programa de Psicosis Temprana en CAMH, que incluyó entrevistas motivacionales para aumentar su conciencia sobre la importancia de abstenerse del consumo de cannabis. Ha estado en abstinencia de cannabis durante más de un año sin evidencia de psicosis; recientemente regresó a la escuela para terminar su carrera.
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Epidemiología del CIP
Los informes han mostrado un aumento asombroso en las visitas al departamento de emergencias relacionadas con el cannabis en los últimos años. En 2011, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en inglés) y la Red de Advertencia de Abuso de Drogas (DAWN, por sus siglas en inglés) calcularon un total de 1,25 millones de visitas a la Sala de Emergencias relacionadas con drogas ilícitas en todo Estados Unidos, de las cuales 455.668 estaban relacionadas con la marihuana.2 Un informe similar publicado en 2015 por el Informe de Tendencias Tóxicas del Centro de Envenenamiento de Washington mostró un aumento dramático en las visitas a la sala de emergencias relacionadas con el cannabis.3 En los estados con legalización reciente del cannabis recreativo, se observaron tendencias similares.4
Los Estados con marihuana medicinal también han mostrado un aumento dramático en las visitas a la sala de emergencias relacionadas con el cannabis. Además, los estados donde la marihuana sigue siendo ilegal también mostraron aumentos.5 Se postula que este aumento generalizado se debe en parte a la fácil accesibilidad de la droga, que contribuye a la intoxicación excesiva y los síntomas posteriores. En general, de 2005 a 2011, se ha producido un aumento espectacular de las visitas a la sala de emergencias relacionadas con el cannabis en todos los grupos de edad y géneros.
La neurobiología del CIP
El cannabis se considera un factor de riesgo ambiental que aumenta las probabilidades de episodios psicóticos, y una exposición más prolongada se asocia con un mayor riesgo de psicosis de forma dependiente de la dosis. La droga actúa como un factor de estrés que conduce a la aparición y persistencia de la psicosis. Si bien una serie de factores juegan un papel en el mecanismo por el cual el consumo produce psicosis, el ingrediente psicoactivo primario se considera delta 9-tetrahidrocannabinol (delta9-THC). Las propiedades del delta9-THC incluyen una larga semivida (hasta 30 días para eliminar el metabolito carboxi-THC de acción prolongada de la orina) y una alta lipofilia, que puede contribuir al CIP.
Durante el consumo agudo, el cannabis causa un aumento en la síntesis y liberación de dopamina, así como una mayor inhibición de la recaptación, similar al proceso que ocurre durante el uso de estimulantes. En consecuencia, se ha observado que los pacientes con PIC tienen productos metabolitos periféricos de dopamina elevados.
Los resultados de un estudio que examinó la función dopaminérgica presináptica en pacientes que han experimentado CIP indican que la síntesis de dopamina en el cuerpo estriado tiene una relación inversa con el consumo de cannabis. Los usuarios a largo plazo presentaron una reducción de la síntesis de dopamina, aunque no se observó asociación entre la función dopaminérgica y el CIP.6 Esta observación puede proporcionar una idea de una futura hipótesis de tratamiento para la CIP porque implica un mecanismo diferente de psicosis en comparación con la esquizofrenia. Como el cannabis puede no inducir las mismas alteraciones dopaminérgicas que se observan en la esquizofrenia, el CIP puede requerir enfoques alternativos, especialmente para abordar el trastorno por consumo de cannabis asociado.
Los polimorfismos en varios genes relacionados con el metabolismo de la dopamina pueden moderar los efectos del CIP. El genotipo catecol-o-metiltransferasa (COMT Val 158Met) se ha relacionado con un aumento de las alucinaciones en los consumidores de cannabis.7 Las composiciones genéticas homocigotas y heterocigotas (Met / Met, Val / Met, Val / Val) para COMT Val 158Met se han estudiado en pacientes con CIP y sugieren que la presencia de genotipos Val/Val y Val/Met produce un aumento sustancial de la psicosis en relación con el consumo de cannabis. Esto sugiere que los portadores del alelo Val son más vulnerables a los ataques CIP.
Ha habido mucha controversia en torno a la validez de un diagnóstico de CIP y si es una entidad clínica distinta o una manifestación temprana de esquizofrenia. En los pacientes tratados por esquizofrenia, aquellos con antecedentes de CIP tuvieron un inicio de esquizofrenia más temprano que los pacientes que nunca consumieron cannabis.8 La evidencia sugiere una asociación entre los pacientes que han recibido tratamiento para la CIP y el desarrollo posterior del trastorno del espectro de la esquizofrenia. Sin embargo, ha sido difícil distinguir si la CIP es una manifestación temprana de esquizofrenia o un catalizador. Sin embargo, existe una clara asociación entre los 2 trastornos.
La evaluación del CIP
El DSM-5 clasifica el trastorno psicótico inducido por cannabis como un trastorno psicótico inducido por sustancias. Sin embargo, hay características distintivas de la CIP que la diferencian de otros trastornos psicóticos como la esquizofrenia. Las características claras de CIP son la aparición repentina de labilidad del estado de ánimo y síntomas paranoicos, dentro de 1 semana de uso, pero tan pronto como 24 horas después de su uso. El CIP suele precipitarse por un aumento repentino de la potencia (por ejemplo, el porcentaje de contenido de THC o la cantidad de consumo de cannabis; por lo general, los grandes consumidores de cannabis consumen más de 2 g/d). Los criterios para la CIP deben excluir la psicosis primaria, y los síntomas deben ser superiores a los efectos esperados de intoxicación y abstinencia. En la Tabla se presenta una comparación de las características clínicas de la psicosis idiopática frente a la PIC.
Al evaluar el CIP, es fundamental tomar cuidadosamente la historia clínica. El momento de la última ingestión de drogas indicará si los síntomas psicóticos de un paciente están estrechamente relacionados con los efectos de intoxicación/abstinencia de cannabis. Si bien la intoxicación aguda por cannabis se presenta con una serie de síntomas positivos transitorios (paranoia, grandiosidad, alteraciones perceptivas), síntomas del estado de ánimo (ansiedad) y déficits cognitivos (memoria de trabajo, recuerdo verbal, atención), los síntomas que persisten más allá de los efectos de la intoxicación y la abstinencia se clasifican mejor como CIP, independientemente de la vía de administración (inhalación de humo, oral, intravenosa). La CIP se ha asociado históricamente con menos síntomas negativos que la esquizofrenia; sin embargo, sin una línea de tiempo clara de uso, distinguir la esquizofrenia de la CIP puede resultar difícil.
Se justifica un diagnóstico de psicosis primaria (por ejemplo, esquizofrenia) en ausencia de consumo excesivo de cannabis o abstinencia (durante al menos 4 semanas), o si los síntomas preceden al inicio del consumo excesivo. La edad a la que aparecen los síntomas psicóticos no ha demostrado ser un indicador útil; diferentes estudios muestran una mediana de edad de inicio conflictiva.
Las características clínicas de la esquizofrenia y la CIP comparten muchas características superpuestas. Sin embargo, en comparación con las psicosis primarias con abuso simultáneo de cannabis, se ha establecido que el CIP muestra más síntomas de estado de ánimo que la psicosis primaria. El perfil de síntomas del estado de ánimo incluye ideación obsesiva, sensibilidad interpersonal, depresión y ansiedad. De importancia es la presencia de fobia social: el 20% de los pacientes con CIP muestran ansiedad fóbica en comparación con solo el 3 ‘ 8% de los pacientes con psicosis primaria con abuso de cannabis.
También se ha observado que la hipomanía y la agitación son más pronunciadas en los casos de PIC.9 Las alucinaciones visuales son más comunes y más distintas en la CIP que en otras psicosis como la esquizofrenia. Tal vez la característica más discriminante del CIP es el conocimiento de la condición clínica, una mayor percepción de la enfermedad y la capacidad de identificar los síntomas como una manifestación de un trastorno mental o uso de sustancias. La presencia de síntomas positivos que disminuyen mucho más rápidamente es otro factor distintivo de la PIC.
Finalmente, los antecedentes familiares pueden ayudar a distinguir la CIP de la psicosis primaria. La psicosis primaria tiene una fuerte asociación con la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en parientes de primer o segundo grado, mientras que la CIP tiene una asociación familiar más débil con la psicosis.
Tratamiento de la CIP
Al igual que con todos los estados psicóticos inducidos por sustancias, la abstinencia de cannabis puede ser la medida definitiva para prevenir la recurrencia. Con investigaciones limitadas en torno a la CIP, lograr el tratamiento sintomático durante las fases agudas de la CIP ha demostrado ser difícil. La Figura sugiere una posible progresión del tratamiento para la CIP.
Las intervenciones farmacoterapéuticas incluyen el fármaco antipsicótico de segunda generación olanzapina y haloperidol. Aunque ambos son igualmente eficaces, se deben tener en cuenta sus diferentes perfiles de efectos adversos al tratar a un paciente; la olanzapina se asocia con un número significativamente menor de efectos adversos extrapiramidales.
Un informe indica que los antipsicóticos empeoraron la condición en algunos pacientes.10 Antipsicóticos convencionales no lograron disminuir los síntomas de la CIP en un hombre de 20 años de edad. Los ensayos de olanzapina, litio y haloperidol tuvieron poco o ningún efecto en su psicosis. Se probó risperidona, pero provocó epilepsia del lóbulo temporal con alucinaciones auditivas, somáticas y olfativas. Sin embargo, el uso de valproato sódico mejoró notablemente sus síntomas y cognición, regresándolo a la línea de base.
También se ha demostrado que la carbamazepina tiene efectos rápidos cuando se utiliza como coadyuvante a los antipsicóticos.11 Se ha planteado la hipótesis de que el uso de medicamentos anticonvulsivos en el tratamiento con CIP reduce los efectos adversos neurolépticos, lo que resulta en una mejor tolerancia a los antipsicóticos.10,11 Estos resultados sugieren que se debe considerar el uso de antiepilépticos adyuvantes en las estrategias de tratamiento de la CIP, aunque se necesitan más estudios en una amplia gama de pacientes con CIP.
Abstenerse de consumir cannabis es la medida más beneficiosa y efectiva para prevenir futuros eventos de CIP; sin embargo, es probable que sea la más difícil de implementar. La intervención psicosocial tiene un impacto significativo en la psicosis de fase temprana, y cuando se inicia la intervención juega un papel en los resultados de la enfermedad. Un retraso en la administración del tratamiento psicosocial intensivo se ha asociado con síntomas más negativos en comparación con un retraso en la administración de medicamentos antipsicóticos.12 El empleo de intervenciones centradas en el cannabis con pacientes dependientes que presentan un primer episodio de psicosis puede disminuir el consumo de forma clínicamente significativa y mejorar subjetivamente la calidad de vida del paciente.
En comparación con el estándar de atención, las entrevistas motivacionales aumentan significativamente el número de días de abstinencia de cannabis y ayudan a disminuir el consumo a corto plazo.13 Pacientes que son tratados con entrevistas motivacionales además de la atención estándar (combinación de medicamentos antipsicóticos, contacto psiquiátrico regular en el consultorio, psicoeducación) también tienen más confianza y voluntad para reducir el consumo de cannabis.
Los pacientes con CIP que no desean o no pueden disminuir el consumo de cannabis pueden estar protegidos de recaídas psicóticas con aripiprazol (10 mg/día). Su uso suprime el resurgimiento de la psicosis sin alterar los niveles de cannabis. Sin embargo, no se ha realizado una comparación directa con aripiprazol y otros antipsicóticos en el tratamiento de la CIP. Es evidente que se necesitan grandes estudios bien controlados de tratamientos putativos para el CIP.
Conclusiones
A medida que más países y estados aprueben la legalización y la marihuana se vuelva más accesible, se espera que aumente el CIP y otros trastornos relacionados con el cannabis. Los médicos deben hacer esfuerzos para educar a los pacientes y desalentar el consumo de cannabis. Al igual que hubo una era de ignorancia sobre los efectos dañinos del tabaco, las concepciones actuales sobre el cannabis pueden de hecho juzgarse de manera similar en el futuro. Los psiquiatras tienen la responsabilidad de adoptar un enfoque basado en la evidencia para este problema creciente.
Divulgaciones:
El Dr. Grewal es un recién graduado de la Facultad de Medicina de Avalon University en Willemstad, Curaçao. Dr. George es Jefe de Adicciones en el Centro para Adicciones y Salud Mental (CAMH) y Profesor y Director de la División de Cerebro y Terapéutica en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Toronto. El Dr. George de la investigación es apoyada por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR), el CAMH de la Fundación, y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA).
El Dr. Grewal no informa de conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo. Dr. George informa que es consultor de Novartis, el Colegio Americano de Neuropsicología y el Centro Canadiense para el Uso de Sustancias y Adicciones.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. Crude estimates of cannabis-attributable mortality and morbidity in Canada–implications for public health focused intervention priorities. J Salud Pública. 2015;38:183-188.
2. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Centro de Estadísticas y Calidad de Salud Conductual. El Informe del AMANECER: Aspectos destacados de las Conclusiones de la Red de Alerta sobre el Abuso de Drogas (DAWN) de 2011 sobre las Visitas al Departamento de Emergencias Relacionadas con Drogas. Rockville, MD; 22 de febrero de 2013.
3. Centro de Envenenamiento de Washington. Informe de Tendencias Tóxicas: Informe Anual de Cannabis de 2015. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Consultado el 9 de junio de 2017.
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5. Las visitas a la sala de emergencias relacionadas con el cannabis aumentan en los estados con uso legalizado. Medscape. 16 de diciembre de 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Consultado el 9 de junio de 2017.
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