bloqueadores β
Varios informes han mostrado efectos secundarios graves sobre la función sexual debido al uso de bloqueadores β (de acción central); en particular, se han notificado disfunción eréctil (DE) y pérdida de deseo . Uno de los mecanismos propuestos por los que los β-bloqueantes pueden inducir la disfunción sexual es la inhibición del sistema nervioso simpático, que participa en la integración de la erección, la emisión y la eyaculación, en la regulación de la secreción de hormona luteinizante y en la estimulación de la liberación de testosterona . De hecho, varios estudios mostraron una depresión en los niveles de testosterona en pacientes que recibieron β-bloqueadores . En contraste, en otros ensayos más recientes no se encontraron efectos adversos significativos sobre la función sexual con metoprolol, propranolol, acebutulol y atenolol . En los pocos estudios sobre la función sexual en pacientes femeninas con tratamiento antihipertensivo, el metoprolol parece afectar negativamente las puntuaciones del índice de función sexual femenina (FSFI) , especialmente en comparación con los ARA II, que parecen mejorar las puntuaciones del FSFI . Después de revisar 15 ensayos con 35.000 sujetos, Ko et al. reportó que la frecuencia de disfunción sexual con bloqueadores β fue de 21,6% y 17,5% en el grupo placebo. Además, los bloqueadores β se asociaron con un aumento del riesgo de impotencia notificada en hombres (RR 1,22; IC 95%: 1,05–1,41). El riesgo de abstinencia debido a una disfunción sexual aumentó sustancialmente (RR 4,89; IC 95% 2,98–8,03); sin embargo, el aumento absoluto anual del riesgo de abstinencia fue de solo 2 por 1.000 pacientes (IC 95% 0-5) . Silvestri et al. demostró que el conocimiento y los prejuicios sobre los efectos secundarios de los bloqueadores β pueden producir ansiedad, que puede afectar la función eréctil . Una revisión crítica utilizó este estudio para fundamentar sus dudas sobre los efectos secundarios sexuales de los bloqueadores β . En general, no se ha dicho la última palabra sobre el efecto de los bloqueadores β en la función sexual, sin embargo, la mayoría de los estudios sobre este tema apuntan a los efectos negativos de los bloqueadores β de primera y segunda generación. En la guía de la Fundación del Corazón, se llegó a un consenso afirmando que la disfunción eréctil es un efecto adverso predecible de los bloqueadores β . Las directrices sobre el tratamiento de la disfunción eréctil publicadas por la Sociedad Británica de Medicina Sexual recomiendan encarecidamente la evaluación de rutina de la función sexual antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo . Además, si los pacientes presentan disfunción sexual durante el tratamiento con bloqueadores β, un cambio a Nebivolol, un nuevo bloqueador β-1 de tercera generación con un mayor grado de selectividad para los receptores adrenérgicos β-1, podría ser una solución. El nebivolol parece tener un riesgo muy bajo de efectos secundarios sexuales en comparación con otros agentes de su clase . En un estudio diseñado para comparar los efectos de metoprolol y nebivolol en el tejido eréctil (NOED-RM), se demostró incluso que nebivolol mejora significativamente la función eréctil de los pacientes hipertensos debido a la modulación del óxido nítrico . En concordancia con la reciente revisión de Baumhakel et al., podemos concluir que los bloqueadores β selectivos podrían perjudicar la función eréctil. Sin embargo, teniendo en cuenta la fuerte correlación y el vínculo fisiopatológico entre la función endotelial y la función eréctil, los betabloqueantes con efectos beneficiosos sobre la óxido nítrico sintasa y el estrés oxidativo pueden mejorar la función eréctil .
Diuréticos
Los diuréticos se consideran una de las clases más implicadas con respecto a la disfunción sexual. Aunque el mecanismo sigue estando mal definido , se obtuvieron resultados sorprendentes con respecto al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos masculinos en el Ensayo del Consejo de Investigación Médica, un estudio ciego simple sobre la base de 23.582 pacientes-año. En este ensayo, la prevalencia de impotencia se midió mediante cuestionarios después de 2 años de tratamiento con propranolol, bendroflumetiazida o placebo. La impotencia se mencionó en el 10,1% del grupo placebo, en el 13,2% del grupo de propranolol y en el 22,6% del grupo de bendroflumetiazida. La incidencia de retirada del tratamiento aleatorizado por impotencia (tasas por 1.000 pacientes-año) fue de 0,89 en el grupo placebo, de 5,48 en el grupo de propranolol y de 19,58 en el grupo de bendroflumetiazida. El estudio TOMHS (The Treatment Of Mild Hypertension Study), un seguimiento de 4 años de RTC doble ciego en 557 hombres y 345 mujeres, mostró que también se puede sospechar que la clortalidona a una dosis de 15 mg/día afecta negativamente la función sexual en hombres . En el Ensayo de Intervenciones y Tratamiento Antihipertensivos (TAIM), los problemas relacionados con la erección empeoraron en el 28% de los pacientes que recibieron clortalidona, en el 11% de los pacientes que recibieron atenolol y en el 3% de los pacientes que recibieron placebo .
Estudios más pequeños indicaron que la hidroclorotiazida y la clortalidona causaban pérdida de la libido y disfunción eréctil . Sin embargo, la satisfacción con la vida sexual fue similar para el tratamiento con hidroclorotiazida (sola o en combinación con atenolol) y el tratamiento más moderno con candesartán solo o en combinación con el antagonista del calcio felodipino . En uno de los pocos estudios sobre la función sexual en mujeres, los diuréticos tiazídicos pueden estar asociados con una disminución de la lubricación vaginal . Además, aunque es un agente antialdosterona eficaz, la espironolactona tiende a producir efectos adversos sexuales indeseables; a la dosis estándar, pueden aparecer sensibilidad en las mamas, ginecomastia y disfunción eréctil en los hombres, mientras que pueden producirse anomalías menstruales en las mujeres premenopáusicas . Estos efectos adversos se deben a la unión de la espironolactona a los receptores de progesterona y andrógenos y representan una razón sustancial para la interrupción del medicamento . En el tratamiento de la hipertensión, en comparación con la espironolactona, el antagonista selectivo de los receptores corticoides minerales eplerenona proporciona una incidencia reducida de ginecomastia . Los diuréticos ahorradores de potasio amilorida y triamtereno no parecen afectar la función sexual .
antagonistas α-adrenérgicos
Dado que los antagonistas α-adrenérgicos son terapia de primera línea para la hiperplasia benigna de próstata (HPB), pero solo agentes de segunda línea para el tratamiento de la hipertensión (doxazosina y terazosina), la mayoría de los conocimientos sobre los efectos adversos sexuales de los antagonistas α-adrenérgicos provienen de estudios de HPB. Una revisión sistemática reciente sobre el efecto de los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 en la función sexual masculina fue realizada por Van Dijk et al.. Mostraron que los antagonistas α-adrenérgicos utilizados como tratamiento para la hipertensión no parecen afectar negativamente el deseo sexual. Es probable que el efecto neto de los antagonistas α-adrenérgicos sobre la función eréctil dependa del equilibrio entre los efectos pro-eréctiles en el cerebro y el pene y los efectos anti-eréctiles como resultado de los mecanismos de reducción de la presión arterial. Un ECA de 4 años que comparó la doxazosina en el tratamiento de la hipertensión mostró que los antagonistas α-adrenérgicos no estaban asociados con la disfunción eréctil; incluso puede mejorar la disfunción sexual preexistente .
La disfunción eyaculatoria, predominantemente la incapacidad para eyacular y la disminución del volumen de la eyaculación, se asocia con tamsulosina y silodosina, que son antagonistas superselectivos de los receptores adrenérgicos a1A. La disfunción eyaculatoria es poco frecuente con antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 que no son selectivos para el subtipo de receptores adrenérgicos a1A, a saber, alfuzosina, doxazosina y terazosina . En conclusión, los antagonistas α-adrenérgicos prescritos como tratamiento antihipertensivo de segunda línea no parecen afectar a la función eréctil ni a la función eyaculatoria.
Glucósidos cardíacos
En un estudio epidemiológico comunitario de 1709 hombres, que analizó datos sobre múltiples medicamentos cardiovasculares, el uso de digoxina tuvo la mayor asociación con la disfunción eréctil completa . El mecanismo de acción no se comprende completamente. Los primeros estudios relacionaron la disfunción sexual con las alteraciones hormonales observadas con el uso de digoxina . Estudios posteriores no pudieron confirmar una relación con el uso de digoxina y los cambios en los niveles hormonales séricos . Otra teoría propuesta es la inhibición asociada a la digoxina de la actividad de la bomba de sodio del músculo liso del cuerpo cavernoso, que promueve la contracción corporal e impide la relajación inducida por el óxido nítrico, lo que conduce a la disfunción eréctil .
Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), en particular el captopril, se han asociado con una mejora de la función sexual . Se ha sugerido que los efectos secundarios sexuales potencialmente favorables del captopril fueron secundarios a la mejora de la función cardíaca; sin embargo, no hay datos suficientes para apoyar esta hipótesis . El ensayo TOMHS mostró una disminución significativa en la tasa de actividad sexual a lo largo de 24 meses en hombres que tomaban enalapril, en comparación con placebo . Sin embargo, en un estudio comparativo entre el inhibidor de la ECA lisinopril y el bloqueador β atenolol, el lisinopril solo causó una disminución temporal de la actividad sexual. Después de 4 semanas de tratamiento, la tasa de relaciones sexuales se redujo, pero tendió a recuperarse con el tratamiento en curso. Atenolol por otro lado causó un empeoramiento crónico de la función sexual . El hecho de que los inhibidores de la ECA trabajen a través de otros canales que el sistema nervioso simpático para reducir la presión arterial podría explicar en parte su impacto reducido en la función sexual. Además, se ha notificado que los inhibidores de la ECA invierten la disfunción endotelial previniendo los efectos de la angiotensina II, prolongando la semivida del óxido nítrico y disminuyendo la degradación de la bradiquinina. Este último es un potente estimulador de la liberación de óxido nítrico y prostaciclina y, por lo tanto, puede beneficiar la función eréctil . Se puede concluir que los inhibidores de la ECA no tienen ningún efecto, o incluso pueden tener un efecto positivo en la función sexual, pero su papel preciso aún no se ha dilucidado.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
Varios estudios han mostrado efectos beneficiosos de los ARA II sobre la función sexual. En un estudio cruzado en el que se comparó atenolol con valsartán, valsartán aumentó significativamente la actividad sexual en comparación con atenolol (que redujo significativamente la actividad sexual); sin embargo, estos cambios no fueron significativos en comparación con placebo . En comparación con el carvedilol, el tratamiento a largo plazo con valsartán se asoció significativamente con una mejora de la actividad sexual . Dusing et al. reducción notificada de la disfunción eréctil con mejora de la función orgásmica, las relaciones sexuales y la satisfacción sexual general en un grupo de 2.550 pacientes hipertensos tratados con valsartán .
La angiotensina II se sintetiza en el cuerpo cavernoso; participa en la detumescencia del cuerpo cavernoso y produce estrés oxidativo en el endotelio del pene, lo que posiblemente promueve el desarrollo de la disfunción eréctil .
En ratones hipercolesterolémicos knockout de apolipoproteína E, la función endotelial del cuerpo cavernoso como sustituto de la disfunción eréctil mejoró junto con una reducción de la carga de placa aórtica mediante el tratamiento con ARA II . Los estudios observacionales mostraron un aumento de la actividad sexual en sujetos hipertensos o pacientes con síndrome metabólico que fueron tratados con un inhibidor de la ECA o un ARA II en comparación con pacientes con otros tratamientos como los bloqueadores β . No se observaron diferencias entre el uso de ramipril, telmisartán o una combinación de ambos y no hubo evidencia de efectos adversos de ambos tratamientos sobre la función eréctil . Los efectos beneficiosos sobre la función sexual se confirmaron en un estudio realizado con 2.202 pacientes hipertensos, que notificaron un aumento de las relaciones sexuales por semana cuando fueron tratados con valsartán. En un reciente estudio aleatorizado, doble ciego, realizado entre 1.549 pacientes, en el que 400 participantes recibieron ramipril, 395 telmisartán y 381 una combinación de los dos, no se demostró ningún beneficio de los ARA II sobre la disfunción eréctil . Sin embargo, se observó que en pacientes de alto riesgo se añadieron ARA II al régimen previo de medicamentos múltiples, por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre los efectos de la monoterapia con ARA II . En ensayos clínicos aleatorizados recientes, el uso de irbesartan tras una prostatectomía con preservación de nervios en pacientes con función eréctil preoperatoria normal ha demostrado mejorar la recuperación de la función eréctil . Losartán también parecía tener efectos positivos sobre la función eréctil . En cuanto a la función sexual femenina, se ha demostrado que el valsartán mejora el deseo sexual y las fantasías sexuales, mientras que el atenolol empeoró significativamente estos elementos . Del mismo modo, las mujeres tratadas con la combinación irbesartan-felodipino mostraron puntuaciones FSFI significativamente más altas que las tratadas con la combinación metoprolol-felodipino .
En general, los ARAII parecen tener efectos beneficiosos sobre la función sexual y, si es posible, deben utilizarse en el tratamiento de pacientes que se quejan de efectos secundarios sexuales de otros agentes cardiovasculares, o en hombres con disfunción eréctil preexistente.
Antagonistas de los canales de calcio
Estos agentes aumentan la dilatación y disminuyen la presión arterial al reducir la entrada de calcio en el músculo liso de los vasos sanguíneos . Debido a este mecanismo de acción, no se espera que los antagonistas del calcio causen disfunción sexual . De hecho, en el ensayo TOMHS, el amlodipino no pareció afectar a la función sexual , ni el nicardipino , ni el nifedipino ni el diltiazem en otros estudios . En dos estudios iniciales, se produjeron ginecomastia y problemas con la eyaculación en pacientes que recibieron tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio, probablemente relacionados con hiperprolactinemia ; esto nunca se investigó en estudios posteriores. En un estudio comparativo doble ciego en 451 pacientes de ambos sexos, se asignó a los pacientes a recibir tratamiento con el bloqueante de canales de calcio amlodipino o con el inhibidor de la ECA enalapril durante 50 semanas después de una inyección de placebo de 4 semanas. La función sexual no fue diferente entre los dos grupos . Tomados en conjunto, los datos disponibles sugieren que los antagonistas de los canales de calcio no tienen un efecto perjudicial sobre la función sexual.
Estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglaril-coenzima A reductasa)
El colesterol es el precursor bioquímico de la testosterona. Un estudio experimental y un ECA mostraron una reducción de testosterona en hombres que usaban estatinas, aunque el efecto promedio es modesto . Los estudios en muestras pequeñas o con dosis más bajas de estatinas no mostraron cambios significativos en los niveles promedio de testosterona . Un estudio in vitro demostró que se han observado efectos de las estatinas en la síntesis de testosterona testicular humana y en animales en la morfología y la función de las células de Leydig después de la administración de estatinas . En un estudio observacional prospectivo entre 93 hombres, se sugirió que la disfunción eréctil después del tratamiento con estatinas es más probable en pacientes con disfunción endotelial grave debido a factores de riesgo cardiovascular establecidos, como la edad, el tabaquismo y la diabetes . Por otro lado, se ha informado que las estatinas mejoran la función eréctil cuando las cohortes no tenían otros factores de riesgo cardiovascular aceptados para la disfunción eréctil no tratada . Además, las estatinas parecen aumentar los efectos beneficiosos del sildenafilo a través de los beneficios de la función endotelial . Estos beneficios de la función endotelial pueden depender de los efectos antioxidantes de las estatinas , que predominan claramente sobre los efectos prooxidantes . En general, la evidencia muestra que las estatinas pueden tener un efecto beneficioso sobre la función eréctil porque los efectos beneficiosos parecen ser más poderosos que los efectos negativos sobre el nivel de testosterona .