β-blockers
verschillende meldingen hebben ernstige bijwerkingen op de seksuele functie aangetoond als gevolg van het gebruik van (centraal werkende) β-blockers; in het bijzonder zijn erectiestoornissen (ED) en verlies van verlangen gemeld . Een van de voorgestelde mechanismen waardoor β-blokkers seksuele disfunctie kunnen veroorzaken, is remming van het sympathische zenuwstelsel, dat betrokken is bij de integratie van erectie, emissie en ejaculatie, bij de regulering van de luteïniserende hormoonsecretie en bij de stimulatie van de afgifte van testosteron . Inderdaad, verschillende studies toonden een depressie in testosteronspiegels bij patiënten die een β-blokkers . In andere, meer recente studies werden daarentegen geen significante nadelige effecten op de seksuele functie gevonden met metoprolol , propranolol, acebutulol en atenolol . In de weinige onderzoeken naar de seksuele functie bij vrouwelijke patiënten met antihypertensieve behandeling lijkt metoprolol een negatief effect te hebben op de vrouwelijke seksuele functie indexscores (FSFI), vooral in vergelijking met ARB ‘ s die de fsfi-scores lijken te verbeteren . Na het beoordelen van 15 onderzoeken met 35.000 proefpersonen, Ko et al. gemeld werd dat de frequentie van seksuele disfunctie met β-blokkers 21,6% en 17,5% was in de placebogroep. Daarnaast werden β-blokkers geassocieerd met een verhoogd risico op gerapporteerde impotentie bij mannen (RR 1,22; 95% BI 1,05–1,41). Het risico op ontwenning als gevolg van een seksuele disfunctie was aanzienlijk verhoogd (RR 4,89; 95% BI 2,98–8,03); de jaarlijkse absolute toename in risico op ontwenning was echter slechts 2 op de 1000 patiënten (95% BI 0-5) . Silvestri et al. toonde aan dat de kennis en het vooroordeel over bijwerkingen van β-blokkers bezorgdheid kunnen veroorzaken, die erectiele functie kunnen beà nvloeden . Een kritisch overzicht gebruikte deze studie om hun twijfels over de seksuele bijwerkingen van β-blokkers te onderbouwen . Al met al is het laatste woord niet gezegd over het effect van β-blokkers op de seksuele functie, maar de meerderheid van de studies over dit onderwerp wijzen op negatieve effecten van de eerste en tweede generatie β – blokkers. In de richtlijn van de Hartstichting werd consensus bereikt dat ED een voorspelbaar nadelig effect is van β-blokkers . De richtlijnen betreffende de behandeling van ED gepubliceerd door de British Society for Sexual Medicine bevelen een routinematige beoordeling van de seksuele functie aan voorafgaand aan het starten van een antihypertensieve behandeling . Bovendien kan, als patiënten tijdens de behandeling met β-blokkers een seksuele disfunctie vertonen, een overstap naar Nebivolol, een Nieuwe β-1-blokker van de derde generatie met een grotere mate van selectiviteit voor β-1-adrenerge receptoren, een oplossing zijn. Nebivolol lijkt een zeer laag risico op seksuele bijwerkingen te hebben in vergelijking met andere middelen in zijn klasse . In een studie om de effecten van metoprolol en nebivolol in erectiel weefsel (MR-NOED) te vergelijken, bleek nebivolol zelfs de erectiele functie van hypertensieve patiënten significant te verbeteren als gevolg van stikstofmonoxidemodulatie . In overeenstemming met de recente recensie door Baumhakel et al. kunnen we concluderen dat selectieve β-blokkers de erectiele functie kunnen aantasten. Echter, gezien de sterke correlatie en pathofysiologische link tussen endotheliale en erectiele functie, kunnen bètablokkers met gunstige effecten op stikstofmonoxide synthase en oxidatieve stress de erectiele functie verbeteren .Diuretica
diuretica
diuretica worden beschouwd als een van de meest betrokken klassen met betrekking tot seksuele disfunctie. Hoewel het mechanisme slecht gedefinieerd blijft , werden opvallende resultaten verkregen met betrekking tot medicamenteuze behandeling bij mannelijke hypertensieve patiënten in het Medical Research Council-onderzoek , een enkelblind onderzoek op basis van 23.582 patiëntenjaren. In deze studie werd de prevalentie van impotentie gemeten aan de hand van vragenlijsten na 2 jaar behandeling met propranolol, bendroflumethiazide of placebo. Impotentie werd gemeld in 10,1% van de placebogroep, in 13,2% van de propranololgroep en in 22,6% van de bendroflumethiazide groep. De incidentie van terugtrekking uit de gerandomiseerde behandeling vanwege impotentie (percentages per 1000 patiëntjaren) was 0,89 in de placebogroep, 5,48 in de propranololgroep en 19,58 in de bendroflumethiazide-groep. De tomhs-studie (the Treatment Of Mild Hypertension Study), een 4 jaar durende follow-up, dubbelblinde RTC bij 557 mannen en 345 vrouwen, toonde aan dat chloortalidon bij een dosis van 15 mg/dag ook kan worden vermoed dat het de seksuele functie bij mannen negatief beïnvloedt . In het onderzoek naar antihypertensieve interventies en behandeling (Taim) verergerden erectiegerelateerde problemen bij 28% van de patiënten die chloortalidon kregen, bij 11% van de patiënten die atenolol kregen en bij 3% van de patiënten die placebo kregen .
kleinere studies wezen op hydrochloorthiazide en chloortalidon die verlies van libido en ED veroorzaakten . De tevredenheid over het seksleven was echter vergelijkbaar voor de behandeling met hydrochloorthiazide (alleen of in combinatie met atenolol) en de modernere behandeling met candesartan alleen of in combinatie met de calciumantagonist felodipine . In een van de weinige studies naar het seksueel functioneren bij vrouwen kunnen thiazidediuretica geassocieerd worden met een afname van de vaginale smering . Hoewel spironolacton een effectief middel tegen aldosteron is, heeft het bovendien de neiging ongewenste seksuele bijwerkingen te veroorzaken; bij de standaarddosis kunnen bij mannen gevoeligheid van de borst, gynaecomastie en erectiestoornissen optreden, terwijl bij vrouwen in de premenopauzale periode menstruatieafwijkingen kunnen optreden . Deze bijwerkingen zijn toe te schrijven aan band van spironolactone aan progesteron en androgen receptoren en vertegenwoordigen een wezenlijke reden voor drug stopzetting . Bij de behandeling van hypertensie zorgt, in vergelijking met spironolacton, de selectieve minerale corticoïde receptorantagonist eplerenone voor een verminderde incidentie van gynaecomastie . De kaliumsparende diuretica amiloride en triamtereen lijken de seksuele functie niet te beïnvloeden .
α-adrenerge antagonisten
aangezien α-adrenerge antagonisten eerstelijnstherapie zijn voor benigne prostaathyperplasie (BPH), maar alleen tweedelijns middelen voor de behandeling van hypertensie (doxazosine en terazosine), komt de meeste kennis over seksuele bijwerkingen van α-adrenerge antagonisten uit BPH-onderzoeken. Een recente systematische beoordeling van het effect van α1-adrenoceptorantagonisten op de mannelijke seksuele functie werd uitgevoerd door Van Dijk et al.. Zij toonden aan dat α-adrenerge antagonisten die worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, geen negatieve invloed lijken te hebben op het seksuele verlangen. Het netto effect van α-adrenerge antagonisten op de erectiele functie hangt waarschijnlijk af van de balans tussen pro-erectiele effecten in de hersenen en de penis en anti-erectiele effecten als gevolg van bloeddrukverlagende mechanismen. Een 4 jaar durende RCT waarin doxazosine bij de behandeling van hypertensie werd vergeleken, toonde aan dat α-adrenerge antagonisten niet geassocieerd waren met ED; het kan zelfs reeds bestaande seksuele disfunctie verbeteren .
disfunctie van de ejaculatie, voornamelijk het onvermogen om te ejaculeren en een verminderd ejaculaatvolume, wordt geassocieerd met tamsulosine en silodosine, die superselectieve A1A-adrenerge receptorantagonisten zijn. Ejaculatoire disfunctie is zeldzaam bij α1-adrenerge receptorantagonisten die niet selectief zijn voor het A1A-adrenerge receptor subtype, namelijk alfuzosine, doxazosine en terazosine . Concluderend, lijken de α-adrenerge antagonisten die worden voorgeschreven als tweedelijns antihypertensieve behandeling geen invloed te hebben op de erectiele functie of de ejaculatoire functie.
hartglycosiden
in een epidemiologische studie onder 1709 mannen, die gegevens analyseerde over meerdere cardiovasculaire geneesmiddelen, had het gebruik van digoxine de hoogste associatie met complete ED . Het werkingsmechanisme wordt niet volledig begrepen. Vroege studies koppelden seksuele disfunctie aan de hormonale veranderingen waargenomen met digoxine gebruik . Latere studies konden geen verband met het gebruik van digoxine en veranderingen in serumhormoonspiegels bevestigen . Een andere voorgestelde theorie is de digoxine-geassocieerde remming van het corpus cavernosum gladde spier natriumpomp activiteit, die lichamelijke samentrekking bevordert en stikstofmonoxide geïnduceerde ontspanning belemmert, wat leidt tot ED .
ACE-remmers
Angiotensin-converting enzyme (ACE) – remmers, in het bijzonder captopril, zijn in verband gebracht met een verbeterde seksuele functie . Er is gesuggereerd dat potentieel gunstige seksuele bijwerkingen van captopril secundair waren aan een verbeterde hartfunctie; er zijn echter onvoldoende gegevens om deze hypothese te ondersteunen . De TOMHS-studie toonde een significante daling van de seksuele activiteit gedurende 24 maanden bij mannen die enalapril gebruikten, in vergelijking met placebo . Maar in een vergelijkende studie tussen de ACE-remmer lisinopril en de β-Blokker atenolol veroorzaakte lisinopril slechts een tijdelijke afname van de seksuele activiteit. Na 4 weken behandeling was het aantal geslachtsgemeenschap verminderd, maar de neiging om te herstellen met een lopende behandeling. Atenolol daarentegen veroorzaakte een chronische verslechtering van de seksuele functie . Het feit dat ACE-remmers werken via andere kanalen dan het sympathische zenuwstelsel bij het verlagen van de bloeddruk kan gedeeltelijk verklaren hun verminderde invloed op de seksuele functie. Bovendien is gemeld dat ACE-remmers endotheliale dysfunctie tegengaan door de effecten van angiotensine II te voorkomen, de halfwaardetijd van stikstofmonoxide te verlengen en de afbraak van bradykinine te verminderen. Deze laatste is een krachtige stimulator van stikstofmonoxide en prostacycline release en kan daarom ten goede komen aan de erectiele functie . Men kan concluderen dat de inhibitors van ACE geen effect hebben, of zelfs een positief effect op seksuele functie kunnen hebben, maar hun nauwkeurige rol moet worden opgehelderd.
angiotensine II-receptorantagonisten (ARB ‘s)
meerdere onderzoeken hebben gunstige effecten van ARB’ s op het seksueel functioneren aangetoond. In een cross-over studie waarin atenolol met valsartan werd vergeleken, verhoogde valsartan de seksuele activiteit significant in vergelijking met atenolol (wat de seksuele activiteit significant verminderde); deze veranderingen waren echter niet significant in vergelijking met placebo . Vergeleken met carvedilol werd langdurige behandeling met valsartan significant geassocieerd met een verbeterde seksuele activiteit . Dousing et al. bij een groep van 2550 hypertensieve patiënten die behandeld werden met valsartan werd een vermindering van ED gemeld met een verbeterde orgastische functie, geslachtsgemeenschap en algehele seksuele bevrediging .Angiotensine II wordt gesynthetiseerd in het corpus cavernosum; het is betrokken bij de detumescentie van het corpus cavernosum en produceert oxidatieve stress in het endotheel van de penis, waardoor mogelijk de ontwikkeling van ED wordt bevorderd .
bij hypercholesterolemische apolipoproteïne e knockoutmuizen verbeterde de endotheliale functie van het corpus cavernosum als surrogaat voor ED in combinatie met een vermindering van de belasting van aorta plaque door ARB-behandeling . Observationele studies toonden een toename van de seksuele activiteit bij hypertensieve proefpersonen of patiënten met metabool syndroom die werden behandeld met een ACE-remmer of ARB in vergelijking met patiënten met andere therapieën zoals β-blokkers . Er werden geen verschillen gezien tussen het gebruik van ramipril, telmisartan of een combinatie van de twee en er was geen bewijs voor bijwerkingen van beide behandelingen op de erectiele functie . De gunstige effecten op de seksuele functie werden bevestigd in een onderzoek onder 2202 hypertensieve patiënten, waarin een toename van de geslachtsgemeenschap per week werd gemeld bij behandeling met valsartan. In een recent dubbelblind gerandomiseerd onderzoek onder 1549 patiënten waarbij 400 deelnemers ramipril, 395 telmisartan en 381 een combinatie van de twee kregen, werden geen voordelen van ARBs op erectiestoornissen bewezen . Er werd echter opgemerkt dat ARB ‘ s werden toegevoegd bovenop het vorige multidrugregime bij patiënten met een hoog risico, zodat conclusies met betrekking tot de effecten van ARB monotherapie niet kunnen worden getrokken . In recente gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat het gebruik van irbesartan na zenuwsparende prostatectomie bij patiënten met een normale preoperatieve erectiele functie het herstel van de erectiele functie verbetert . Losartan leek ook positieve effecten op de erectiele functie te hebben . Wat de vrouwelijke seksuele functie betreft, is aangetoond dat valsartan het seksuele verlangen en seksuele fantasieën verbetert, terwijl atenolol deze items aanzienlijk verslechterde . Evenzo vertoonden vrouwen die met de combinatie irbesartan-felodipine werden behandeld significant hogere fsfi-scores dan vrouwen die met de combinatie metoprolol-felodipine werden behandeld .
over het algemeen lijken ARB ‘ s gunstige effecten op de seksuele functie te hebben en moeten zij, indien mogelijk, worden gebruikt bij de behandeling van patiënten die klagen over seksuele bijwerkingen van andere cardiovasculaire middelen, of bij mannen met preëxistente ED.
Calciumkanaalantagonisten
deze middelen verhogen de dilatatie en verlagen de bloeddruk door het binnendringen van calcium in de gladde spieren van de bloedvaten te verminderen . Vanwege dit werkingsmechanisme wordt niet verwacht dat calciumantagonisten seksuele disfunctie veroorzaken . In het TOMHS-onderzoek bleek amlodipine inderdaad geen invloed te hebben op de seksuele functie , net als nicardipine , nifedipine of diltiazem in andere onderzoeken . In twee vroege studies traden gynaecomastie en problemen met ejaculatie op bij patiënten die calciumkanaalblokkertherapie kregen, waarschijnlijk gerelateerd aan hyperprolactinemie ; dit werd nooit onderzocht in latere studies. In een dubbelblind vergelijkend onderzoek bij 451 patiënten van beide geslachten werden de patiënten gedurende 50 weken na een 4 weken durende placebo-run-in toegewezen aan behandeling met de calciumkanaalblokker amlodipine of met de ACE-remmer enalapril. De seksuele functie was niet verschillend tussen de twee groepen . Alles bij elkaar genomen suggereren de beschikbare gegevens dat calciumantagonisten geen nadelig effect hebben op de seksuele functie.
statinen(3-hydroxy-3-methylglaryl-co-enzym A-reductaseremmers)
Cholesterol is de biochemische precursor van testosteron. Een experimentele studie en een RCT toonden verminderde testosteron bij mannen die een statine gebruiken hoewel het gemiddelde effect bescheiden is . Studies in kleine monsters of met lagere statinedoses lieten geen significante veranderingen in de gemiddelde testosteronspiegels zien . Een in vitro studie toonde statine effecten op menselijke testiculaire testosteron synthese en bij dieren effecten op de morfologie en functie van Leydig cellen zijn gezien na toediening van statine . In een prospectieve observationele studie onder 93 mannen werd gesuggereerd dat ED na statinetherapie waarschijnlijker is bij patiënten met ernstige endotheliale dysfunctie als gevolg van vastgestelde cardiovasculaire risicofactoren, waaronder leeftijd, roken en diabetes . Aan de andere kant is gemeld dat statines de erectiele functie verbeteren wanneer de cohorten geen andere cardiovasculaire risicofactoren voor onbehandelde ED hadden . Verder lijken statines de gunstige effecten van sildenafil door endothelial functievoordelen te verhogen . Deze endothelial functievoordelen kunnen zich op de antioxidant gevolgen van statins baseren, die duidelijk over de pro-oxidant gevolgen overheersen . Over het geheel genomen toont het bewijs aan dat statines een gunstig effect op de erectiele functie kunnen hebben omdat de gunstige effecten krachtiger lijken te zijn dan de negatieve effecten op het testosteronniveau .