Titre
Complications après l’amputation de l’avant-pied: étude de cas pour amputés
Résumé
Cette étude de cas décrit le parcours d’une femme de 67 ans qui s’est initialement présentée à l’hôpital avec une gangrène affectant ses orteils gauche. Cela a été traité chirurgicalement avec une amputation de l’avant-pied, mais un certain nombre de complications après l’opération ont entraîné un séjour prolongé à l’hôpital et des retards dans le processus de réadaptation. La majorité d’entre eux peuvent être liés à des complications du diabète. Cette étude examine la période aiguë avant et après l’amputation principalement du point de vue de la physiothérapie.
Mots clés
Amputation de l’avant-pied, diabète, complications
Caractéristiques du client
En mai 2015, une femme maorie de l’île de Cook âgée de 67 ans (Mme A) s’est présentée à un hôpital néo-zélandais avec une gangrène touchant les orteils de son pied gauche. Ses comorbidités comprenaient le diabète de type II, une insuffisance rénale terminale et une maladie vasculaire périphérique. Elle a toujours eu un accès intraveineux difficile. Mme. A vivait dans une maison avec sa famille élargie et recevait une aide à domicile financée par l’État pour se doucher. Elle avait besoin de l’aide d’un membre de sa famille pour se mobiliser avec un superstroller, mais avait une tolérance à l’exercice limitée de cinq à dix mètres. Mme A est à la retraite et quitte rarement sa maison en raison de problèmes de santé et de mobilité. Ces derniers mois, elle avait remarqué des difficultés croissantes d’équilibre et de mobilité, et signalé des chutes récurrentes (presque hebdomadaires).
Résultats de l’examen
Mme. La principale préoccupation de A avant son opération était la douleur au pied gauche, en particulier lors de la prise de poids. Son objectif principal était de réduire la douleur au pied afin qu’elle puisse rentrer chez elle et reprendre une vie de famille normale. Dans le cadre du modèle ICF (Classification Internationale de la Fonction, du Handicap et de la Santé), la gangrène et la diminution de l’apport vasculaire à son avant-pied gauche (corps et fonctions et structures) ont entraîné des limitations au niveau de la déficience (douleur et difficulté à supporter le poids par le pied gauche). Ces déficiences ont à leur tour limité les activités telles que la mobilisation vers la salle de bain et le transfert sur une chaise – elle a eu besoin de l’aide de deux personnes et de son superstroller pour effectuer le transfert, et n’a pas pu se mobiliser. Par conséquent, sa participation à la vie familiale a été affectée et elle n’a pas pu retourner chez elle pour reprendre ses rôles normaux en raison des problèmes susmentionnés. Des facteurs contextuels, comme la présence quotidienne d’un membre de la famille pour plaider et soutenir, contribuent également au modèle ci-dessus.
Aucune mesure formelle des résultats n’a été effectuée pour le moment en raison de douleurs à l’avant-pied gauche et de performances fonctionnelles limitées. Des évaluations fonctionnelles informelles ont été notées: Mme A a besoin d’une assistance de deux personnes pour la mobilité des lits et les transferts. Elle n’a pas pu se mobiliser plus loin qu’un lit pour transférer sa chaise.
Hypothèse clinique
Une amputation de l’avant-pied gauche a été réalisée quelques jours plus tard. L’évaluation de la physiothérapie postopératoire immédiate a été retardée en raison d’un faible niveau de conscience (mesuré par l’échelle de Coma de Glasgow (GCS)), d’un délire, d’une insuffisance rénale aiguë chronique et de difficultés d’accès à la dialyse. L’équipe chirurgicale était également préoccupée par une septicémie entraînant de multiples examens et examens pendant cette période. L’accès à la dialyse a été obtenu par une ligne fémorale après quatre jours de tentatives, et le délire et le faible taux de SCG ont lentement commencé à s’améliorer au début de la dialyse. Au cours de ces dix premiers jours, l’évaluation et l’apport en physiothérapie se sont limités à l’évaluation de sa fonction respiratoire, car Mme A était incapable de suivre les commandes et l’accent était principalement mis sur la prise en charge médicale aiguë. Au fur et à mesure de la résolution de son délire, d’autres évaluations de physiothérapie ont été effectuées – cela comprenait l’amplitude des mouvements, la puissance, la fonction, l’examen du site d’amputation (mobilité du lit, équilibre assis, transferts).
Pendant ses quatre premières semaines après l’amputation, Mme A n’a pas supporté son pied gauche, comme l’a déterminé l’équipe orthopédique. La raison en était la lente cicatrisation du site de la plaie d’amputation et l’augmentation du suintement de la plaie. Après l’évaluation initiale de la physiothérapie fonctionnelle,
Après l’amélioration des symptômes postopératoires aigus de Mme A, ses principaux problèmes étaient la douleur et la sensibilisation au site de la plaie d’amputation, le retard de la cicatrisation de la plaie (probablement en raison d’un mauvais approvisionnement vasculaire et du diabète) et le déconditionnement général après le repos au lit
Intervention
Dès que Mme A Le niveau de conscience et de délire de A s’est amélioré dans la mesure où elle pouvait suivre les instructions, des exercices de respiration profonde et une gamme active d’exercices de mouvement ont été commencés pendant les séances de physiothérapie. Mme A était capable d’effectuer des mouvements actifs de ses membres supérieurs et de son membre inférieur droit, mais elle avait besoin d’aide pour les mouvements actifs de son membre inférieur gauche.
Une fois que Mme A était médicalement stable, elle a été emmenée au gymnase de physiothérapie et hissée sur un socle. Les interventions comprenaient l’équilibre assis (avancé pour atteindre la base de soutien), la mobilité du lit (rouler, monter et descendre le lit, s’allonger pour s’asseoir) et le transfert avec une planche coulissante (formation à la tâche partielle, formation à la tâche complète). D’autres interventions comprenaient l’éducation et la désensibilisation du pied gauche résiduel.
Résultat
Lors de la première évaluation en physiothérapie, Mme A avait besoin de l’aide d’une personne pour les exercices actifs des jambes, l’équilibre en position assise et le roulement, et de l’aide de deux à trois pour le transfert via un palan. Au cours des trois semaines d’intervention en physiothérapie dans le service de chirurgie aiguë, Mme A est devenue indépendante avec ses exercices de jambes, ses mouvements et son équilibre assis. Elle pouvait transférer avec une planche coulissante et l’assistance de deux personnes. Cinq semaines après son amputation, le statut de portance de Mme A a changé pour celui de portance au talon avec une chaussure à fond basculant. Bien que cela signifiait que Mme A pouvait maintenant être transférée avec une planche coulissante et une seule personne qui l’aidait, il est devenu évident que la sensibilité et la douleur du pied résiduel gauche posaient problème après plus d’un mois sans porter de poids. La plaie était également encore lente à guérir, ce qui signifiait que la désensibilisation du poids résiduel du pied gauche et du talon devait être équilibrée avec l’évitement de la douleur excessive et des forces de cisaillement sur le site de la plaie. En raison du délire initial, l’équipe de la douleur était également réticente à augmenter l’analgésie de Mme A tout au long de cette période. À ce stade, Mme A a été transférée en réadaptation pour patients hospitalisés dans le but d’accroître son indépendance avant son retour à la maison.
Discussion
La raison originale de Mme. L’amputation de A était une gangrène, qui est définie comme une zone de nécrose causée par une diminution de l’apport sanguin aux tissus affectés. L’Organisation mondiale de la santé (2015) indique que le diabète augmente le risque de gangrène en raison de la complication à long terme des lésions des petits vaisseaux sanguins (souvent aux yeux, aux reins et aux nerfs). Dans le cas de Mme A, la lente cicatrisation du site d’amputation est probablement liée à son diabète et à la maladie vasculaire périphérique qui en résulte. Malheureusement, cela l’expose à un risque plus élevé d’amputation supplémentaire de son pied résiduel – si la plaie ne guérit pas en raison d’un mauvais approvisionnement en sang, une amputation à un niveau plus élevé peut être nécessaire. C’est un facteur important à prendre en considération pendant le processus de rééducation car Mme A ne pourra pas progresser vers l’ajustement de la prothèse tant qu’il n’y aura pas suffisamment de cicatrisation de la plaie d’amputation. De plus, la jambe controlatérale de Mme A présente également un risque plus élevé d’amputation en raison de la maladie vasculaire périphérique connue qui l’affecte également. Les séances de physiothérapie comprenaient une éducation sur la prévention des dommages en réduisant les contraintes anormales sur la jambe controlatérale. Cela inclut l’entraînement au transfert, où Mme A a reçu l’instruction de se déplacer lentement pendant le transfert de la planche coulissante et de déplacer son corps par petits incréments pour éviter les forces de pivotement ou de cisaillement sur le tissu du pied, et ainsi éviter les micro-dommages.