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DISCUSSION

L’adénocarcinome pancréatique a un mauvais pronostic, même pour les patients suffisamment chanceux pour subir une résection chirurgicale. Cependant, la survie chez ces patients, même au stade, n’est pas uniforme. Un marqueur sérique avec une signification pronostique indépendante serait précieux pour aider à identifier les patients au moment du diagnostic ou de la récidive qui pourraient bénéficier d’un traitement plus intensif. Dans le but de mieux prédire l’issue du patient, nous avons analysé si le CA19-9 préopératoire dans le cadre de la bilirubine normale pouvait prédire le stade pathologique ou la survie postopératoire. Nous avons également pris en compte les valeurs de CA19-9 préopératoires, le pourcentage de variation des valeurs de CA19-9 pré-à postopératoires et les valeurs de CA19-9 postopératoires dans une analyse de survie multivariée pour déterminer si les valeurs de CA19-9 pré et / ou postopératoires pouvaient prédire la survie mieux que les prédicteurs traditionnels de la survie.

Il a été rapporté que le CA19-9 était en corrélation avec la charge de morbidité.8,10 Nos résultats corroborent que les niveaux de CA19-9 préopératoires correspondent au stade pathologique post-opératoire. La valeur médiane de CA19-9 pour la maladie de stade Ib (T1-2N0M0) dans la cohorte MGH était similaire à celle des patients de stade I de la cohorte Ulm rapportée par Safi et al10 à 86 U / mL. Les patients de stade Ia avaient une valeur médiane CA19-9 encore plus faible de 21 U /mL. Cependant, pour les patients nodaux positifs (stade IIb, T1-3N1M0), les 98 patients de la cohorte MGH avaient une valeur médiane inférieure à 163 U / mL par rapport à 215 U / mL pour les 24 patients de l’étude Ulm de Safi et al.10 Bien que ces résultats soulignent que la valeur de CA19-9 n’est pas un prédicteur absolu du stade pathologique pour un patient individuel, des valeurs de CA19-9 plus élevées devraient soulever la suspicion d’une charge tumorale plus étendue. Pour les patients présentant de faibles valeurs de CA19-9 et des lésions résécables en imagerie préopératoire, l’utilité et la nécessité de la laparoscopie pour détecter les métastases insoupçonnées peuvent être diminuées. Cependant, une valeur élevée de CA19-9 peut justifier une laparoscopie même si la lésion semble résécable pour la guérison lors de l’imagerie préopératoire.11

Des valeurs de CA19-9 préopératoires inférieures étaient corrélées non seulement à un stade pathologique inférieur, mais également à une survie post-opératoire accrue. Montgomery et al12 ont trouvé un temps de survie médian plus long de 34 mois par rapport à 16 mois chez les patients ayant une valeur préopératoire inférieure à 1 052 U / mL (P <.018). Dans la présente étude, nous avons constaté une augmentation du temps de survie médian de 28 mois par rapport à 12 mois si la valeur préopératoire de CA19-9 était inférieure à 1 000 U / mL (P =.01).12 Semblable à l’étude de Nakao et al. 13 dans laquelle les 15 patients ayant une valeur de CA19-9 préopératoire supérieure à 2 000 U / mL ont survécu moins de 24 mois après la résection, les 15 patients de notre cohorte ayant une valeur de CA19-9 préopératoire supérieure à 2 000 U / mL avaient un temps médian de survie après la résection de 14 mois, 12 des 15 patients succombant à leur maladie dans les 15 mois. Nous devons déduire de ces données que les patients ayant un taux de CA19-9 préopératoire plus élevé sont plus susceptibles d’avoir une charge tumorale plus élevée et des chances de survie réduites.

Plusieurs études ont démontré qu’une diminution du taux de CA19-9 chez les patients recevant un traitement adjuvant pour une maladie non résécable est en corrélation avec la réponse au traitement et une survie améliorée.Les niveaux de CA19-9 14-17 n’ont pas diminué après seulement une laparotomie ou un pontage; par conséquent, une diminution du niveau de CA19-9 postopératoire peut être présumée être le résultat d’une réduction de la charge tumorale.10 Pour évaluer davantage la relation entre le CA19-9 et la charge tumorale, nous avons analysé les changements fractionnaires des valeurs de CA19-9 pré-à postopératoires pour déterminer si la quantification de la décrémentation pouvait prédire la survie. Parmi les 111 patients, 82% présentaient une réduction nette de CA19-9 après résection. Une diminution globale du CA19-9 était le meilleur indice d’amélioration du pronostic et était supérieure à n’importe quel sous-groupe, y compris les patients présentant la plus forte diminution du CA19-9. En revanche, les patients dont le CA19-9 augmentait malgré la résection avaient un temps de survie médian significativement plus court.

En général, des valeurs de CA19-9 postopératoires plus faibles étaient associées à une survie plus longue. Après des évaluations univariées de plusieurs valeurs limites de CA19-9 postopératoires (tableau 5), une valeur de CA19-9 postopératoire inférieure à 200 U / mL s’est avérée être le prédicteur univarié de survie CA19-9 postopératoire le plus fort lorsqu’elle est mesurée à un temps médian de 39 jours après l’opération. Ceci est similaire aux résultats de l’étude de Montgomery et al.12 dans laquelle les patients qui avaient une valeur CA19-9 inférieure à 180 U / mL au cours des 3 premiers mois après la chirurgie avaient une survie améliorée. Une autre amélioration de la survie dans la cohorte de Montgomery et al12 a été observée lorsque le CA19-9 s’est normalisé entre 3 et 6 mois après l’opération. Nous avons également trouvé une survie améliorée chez les patients dont le CA19-9 était normalisé, mais une valeur inférieure à 200 U / mL était un prédicteur encore plus fort de la survie sur une analyse univariée.

Enfin, un modèle de survie multivarié a été adapté en utilisant toutes les variables cliniques et démographiques ainsi que tous les indicateurs dérivés du CA19-9 avant et après la résection. Les quatre derniers facteurs prédictifs de la survie dans le modèle multivarié comprenaient une diminution du CA19-9 après la chirurgie (P =.0005), valeur de CA19-9 postopératoire inférieure à 200 U/mL (P =.0007), étage T inférieur (P =.0008), et les ganglions lymphatiques négatifs (P =.001). Dans un modèle qui comprenait ces variables, il n’y avait pas d’autres prédicteurs statistiquement significatifs (démographiques ou cliniques) de la survie. De plus, aucune catégorisation préopératoire du CA19-9 n’a pu améliorer de manière significative le modèle de prédiction de la survie.

Toutes les études rétrospectives présentent des limites et des facteurs de confusion. Un facteur de confusion possible mais inconnu dans cette étude rétrospective est que les patients présentant des valeurs de CA19-9 pré et postopératoires peuvent être pondérés vers une cohorte plus malade ou en meilleure santé. Cependant, nous n’avons trouvé aucune différence dans le stade au moment de l’opération ou dans la durée de survie chez les patients avec et sans valeurs de CA19-9 pré et postopératoires. Un deuxième problème pourrait être la variabilité du point auquel le CA19-9 postopératoire a été établi, ce qui pourrait entraîner un biais si le moment de l’évaluation était lié à la santé déclinante du patient. Cependant, nous n’avons trouvé aucune preuve que le moment de l’évaluation postopératoire du CA19-9, par rapport à la date de résection, était en corrélation avec la survie après la chirurgie. Pour corriger la variabilité du temps entre la chirurgie et l’évaluation de la première valeur de CA19-9 postopératoire, nous avons choisi de mesurer la survie comme une covariable variant dans le temps à partir du moment de la mesure de CA19-9 postopératoire plutôt que de la chirurgie. Nous avons également évalué séparément les 75 patients dont la mesure de CA19-9 a été effectuée dans les 3 mois suivant la chirurgie, et les facteurs significatifs sur l’analyse univariée et multivariée sont restés constants. La survie postopératoire médiane était équivalente entre les deux groupes, tout comme la proportion de patients ayant reçu un traitement adjuvant. Le CA19-9, quel que soit le moment auquel il est évalué, est un prédicteur significatif de la survie et peut agir comme un marqueur de substitution pour la survie.

Les essais d’adjuvants multiples et de néoadjuvants pour l’adénocarcinome pancréatique n’ont pas montré de bénéfice. Des nombres insuffisants pour alimenter les essais et l’hétérogénéité de la survie au sein de chaque stade du Comité mixte américain sur le cancer peuvent contribuer aux résultats décevants générés. L’incorporation des valeurs de CA19-9 peut aider à évaluer plus précisément l’entrée des patients dans les essais néoadjuvants, et une diminution du CA19-9 pré-à postopératoire, ainsi que la valeur absolue de CA19-9 postopératoire en soi, peut contribuer à une meilleure stratification des patients pour les essais adjuvants. Les taux de CA19-9 semblent avoir une place utile dans la planification stratégique de la prise en charge des patients atteints d’adénocarcinome pancréatique et devraient être incorporés dans des modèles pronostiques tels que les nomogrammes.