Discussion
Le prolapsus rectal peut être partiel ou complet. Dans le prolapsus rectal partiel, une partie de la paroi rectale ou de la muqueuse anale dépasse du bord anal, tandis que le prolapsus rectal incomplet fait saillie toutes les couches de la paroi rectale. Selon la longueur du rectum en saillie du bord anal, le prolapsus rectal complet est classé comme 1er, 2ème et 3ème degré. Dans notre cas, le prolapsus rectal complet était du 1er degré car la longueur du rectum en saillie était supérieure à 5 cm et impliquait la jonction mucocutanée.
L’âge maximal auquel un prolapsus rectal est observé chez les enfants est de 1 à 3 ans sans aucune prédilection sexuelle. Bien que la pathogenèse du prolapsus rectal complet ne soit pas complètement comprise, l’hypothèse actuellement acceptée stipule que le prolapsus rectal complet commence par une intussusception circonférentielle du rectum, qui progresse progressivement vers un prolapsus rectal complet.
Les facteurs anatomiques qui jouent un rôle dans la sensibilité plus élevée du prolapsus rectal chez les enfants comprennent la configuration verticale du sacrum, une plus grande mobilité du côlon sigmoïde, une fixation lâche de la muqueuse rectale au muscle sous-jacent et des valves de Houston peu développées.
Les facteurs prédisposants contribuant au prolapsus rectal comprennent la constipation chronique, la toux chronique, la coqueluche, la fibrose kystique, la malnutrition, les parasites intestinaux, la myiase, les maladies diarrhéiques, la colite ulcéreuse, la colite CMV, la colite pseudomembraneuse, les néoplasmes rectaux, les polypes rectaux, les vésicules d’ectopie, la méningomyélocèle, le syndrome d’Ehlers-Danlos, la maladie de Hirschsprung, l’obstruction urinaire, l’autisme et les interventions chirurgicales près de l’anus. Dans notre cas, nous avons constaté que le facteur précipitant aurait pu être une tension excessive lors du passage des selles. Par conséquent, les parents du patient ont été invités à placer l’enfant sur un siège de toilette de type adulte pour réduire la tension. Un régime riche en fibres et un adoucisseur de selles ont également été prescrits.
Nous avons considéré l’intussusception iléo-fécale comme l’un des diagnostics différentiels. Cependant, il a été exclu par la suite car la sensibilité abdominale était absente et le sillon entre la masse émergente et la marge de l’anus, lorsqu’un doigt était inséré, était inférieur à 3 cm. Le prolapsus rectal partiel a été exclu par la taille, l’épaisseur et la présence de plis concentriques caractéristiques du rectum prolapsus.
La plupart des cas de prolapsus rectal pédiatrique disparaissent spontanément ou peuvent nécessiter une réduction manuelle, comme dans notre cas. Si les conditions sous-jacentes et les facteurs déclencheurs sont identifiés et traités de manière adéquate, les chances de persistance ou de récurrence sont très faibles. Heureusement, aucune récidive n’a été observée chez notre patient au cours des 3 mois de suivi. Seulement environ 10% des cas ne répondent pas à un essai de gestion conservatrice de 12 mois.
La procédure de choix pour les cas de prolapsus rectal persistant ne répondant pas à une prise en charge conservatrice est la sclérothérapie par injection, dans laquelle un sclérosant (microsphères de dextranomères, alcool éthylique à 98%, phénol à 5% dans l’huile d’amande, dextrose à 50%, solution saline à 15-30%, etc.) est injecté dans le plan sous-muqueux dans la région périrectale. Cela conduit à une réaction inflammatoire qui provoque des adhérences entre la muqueuse rectale et les muscles sous-jacents. La sclérothérapie par injection a un taux de réussite de 90 à 100%.
Pour les cas pédiatriques ne répondant pas à la sclérothérapie par injection, une grande variété d’interventions chirurgicales sont mentionnées dans la littérature. Cependant, aucun consensus n’est présent sur le choix de l’intervention chirurgicale en raison d’un taux de réussite presque similaire. Les principes directeurs de chacune de ces interventions chirurgicales, généralement classées comme périnéales ou abdominales, sont soit le rétrécissement / renforcement du sphincter anal, la suspension du rectum, l’excision du rectum redondant ou la restauration du plancher pelvien affaibli. Les nouvelles techniques chirurgicales qui gagnent en acceptation comprennent la réparation laparoscopique et robotique. La sélection de la procédure est largement basée sur les caractéristiques cliniques du patient et l’expertise du chirurgien.
En conclusion, la prise en charge conservatrice est la meilleure approche pour la plupart des cas de prolapsus rectal pédiatrique. Identifier et traiter correctement les facteurs déclencheurs est la clé pour prévenir les récidives. Si elle n’est pas gérée de manière conservatrice, la sclérothérapie par injection est la procédure préférée de choix. Les interventions chirurgicales invasives doivent être envisagées dans les cas récurrents et persistants.