a kannabisz a legszélesebb körben használt tiltott kábítószer az Egyesült Államokban, és a tendenciák azt mutatják, hogy a lakosság körében egyre növekszik a használat. A kannabiszfogyasztás növekedésével jelentős bizonyítékok merültek fel a kannabiszhoz kapcsolódó egészségügyi kockázatokra.1
számos bizonyíték utal arra, hogy összefüggés van a kannabiszfogyasztás és számos pszichiátriai állapot között, beleértve a kannabisz okozta pszichózist (CIP). Bár nehéz lehet megkülönböztetni a CIP-t más pszichózisoktól, a CIP megkülönböztető tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek segíthetnek a diagnózisában. Tekintettel a kannabisz legalizálása felé irányuló növekvő nyomásra, kritikus fontosságú a CIP értékelése és az időben történő kezelések alkalmazása.
különösen a fiatalok körében van közvetlen kapcsolat a kannabiszhasználat és annak kockázatai között. A káros hatásaival kapcsolatos ismeretek hiánya, a terápiás hatásaival kapcsolatos félreértésekkel kombinálva katasztrofális eredményeket hozhat.
esettanulmány
ms. J, egy 19 éves főiskolai másodéves, felvették a korai pszichózis egység a Center for Addiction and Mental Health (CAMH) megjelenítő jeleit izgatottság és akut pszichózis. Szobatársai észrevették, hogy viselkedése egyre bizarrabbá vált, és az elmúlt hónapban elszigetelte magát. 17 éves korában kezdett marihuánát szívni, és az egyetem megkezdése óta naponta használta.
ms.J paranoia jeleit mutatta, azt hitte, hogy a kollégiumi diákjai lopnak tőle, és megpróbálják megmérgezni. Továbbra is ragaszkodott ahhoz, hogy minden problémája az egyetem versenykörnyezetében gyökerezik, és hogy a marihuána dohányzása segített megőrizni józan eszét. Bizonyos értelemben öngyógyító volt. Klinikai megjelenése összhangban volt a CIP diagnózisával.
a kórházi ápolás után járóbeteg-kezelési szolgáltatásokat kapott a CAMH korai pszichózis programjában, amely magában foglalta a motivációs interjúkat, hogy felhívja a figyelmet a kannabiszhasználattól való tartózkodás fontosságára. Több mint egy éve tartózkodik a kannabisztól, pszichózisra utaló bizonyíték nélkül; nemrég visszatért az iskolába, hogy befejezze diplomáját.
kapcsolódó tartalom: az elsődleges pszichózis 8 megkülönböztető jellemzője a kannabisz által kiváltott pszichózissal szemben
a CIP epidemiológiája
a jelentések megdöbbentő növekedést mutattak a kannabiszhoz kapcsolódó sürgősségi osztály (ED) látogatásai az elmúlt években. 2011-ben a kábítószer–visszaélés és a mentálhigiénés szolgáltatások adminisztrációja (SAMHSA) és a kábítószer-visszaélés figyelmeztető hálózata (DAWN) összesen 1,25 millió illegális kábítószerrel kapcsolatos ED-látogatást becsült az Egyesült Államokban, ebből 455 668 marihuánával kapcsolatos volt.2 a Washington Poison Center Toxic Trends Report által 2015-ben közzétett hasonló jelentés a kannabiszhoz kapcsolódó ED-látogatások drámai növekedését mutatta.3 azokban az államokban, ahol a közelmúltban legalizálták a rekreációs kannabiszt, hasonló tendenciák voltak megfigyelhetők.4
a gyógyászati marihuánával rendelkező államok szintén drámai növekedést mutattak a kannabiszhoz kapcsolódó ED látogatások. Sőt, azok az államok, ahol a marihuána még mindig illegális, szintén növekedést mutattak.5 Ez a széles körben elterjedt növekedés feltételezhetően részben a gyógyszer könnyű hozzáférhetőségének köszönhető, ami hozzájárul a túlzott mérgezéshez és az azt követő tünetekhez. Összességében 2005 és 2011 között drámaian megnőtt a kannabiszhoz kapcsolódó ED látogatások száma minden korcsoportban és nemben.
a CIP neurobiológiája
a kannabiszt környezeti kockázati tényezőnek tekintik, amely növeli a pszichotikus epizódok esélyét, a hosszabb expozíció pedig dózisfüggő módon a pszichózis nagyobb kockázatával jár. A gyógyszer stresszorként működik, amely a pszichózis kialakulásához és fennmaradásához vezet. Míg számos tényező játszik szerepet abban a mechanizmusban, amellyel a fogyasztás pszichózist okoz, az elsődleges pszichoaktív összetevőt delta 9-tetrahidrokannabinolnak (delta9-THC) tekintik. A delta9-THC tulajdonságai közé tartozik a hosszú felezési idő (legfeljebb 30 nap a hosszú hatású THC metabolit, a karboxi-THC vizeletből történő eltávolítására) és a magas lipofilitás, ami hozzájárulhat a CIP-hez.
akut fogyasztás során a kannabisz fokozza a dopamin szintézisét és felszabadulását, valamint fokozza az újrafelvétel gátlását, hasonlóan a stimuláns használat során bekövetkező folyamathoz. Következésképpen a CIP-ben szenvedő betegeknél emelkedett perifériás dopamin metabolit termékek vannak.
a CIP-ben szenvedő betegeknél a preszinaptikus dopaminerg funkciót vizsgáló tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a striatum dopaminszintézise fordított kapcsolatban áll a kannabiszhasználattal. A hosszú távú használók csökkent dopaminszintézist mutattak, bár nem észleltek összefüggést a dopaminerg funkció és a CIP között.6 Ez a megfigyelés betekintést nyújthat a CIP jövőbeli kezelési hipotézisébe, mert a pszichózis más mechanizmusát vonja maga után a skizofréniához képest. Mivel a kannabisz nem indukálja ugyanazokat a dopaminerg változásokat, mint a skizofréniában, a CIP alternatív megközelítéseket igényelhet-leginkább a kapcsolódó kannabiszhasználati rendellenességek kezelésére.
a dopamin metabolizmushoz kapcsolódó számos gén polimorfizmusa mérsékelheti a CIP hatásait. A katekol-o-metiltranszferáz (COMT Val 158met) genotípust összefüggésbe hozták a kannabiszhasználók fokozott hallucinációival.7 a COMT Val 158met homozigóta és heterozigóta genetikai összetételét (Met/Met, Val/Met, Val/Val) vizsgálták CIP-ben szenvedő betegeknél, és arra utalnak, hogy a Val/Val és Val/met genotípusok jelenléte a kannabiszhasználattal összefüggésben a pszichózis jelentős növekedését idézi elő. Ez arra utal, hogy a Val allél hordozói a legsebezhetőbbek a CIP támadásokkal szemben.
sok vita merült fel a CIP diagnózis érvényességével kapcsolatban, és hogy ez egy különálló klinikai entitás vagy a skizofrénia korai megnyilvánulása. A skizofrénia miatt kezelt betegeknél a CIP-vel rendelkezőknél korábban jelentkezett a skizofrénia, mint azoknál a betegeknél, akik soha nem használtak kannabiszt.8 A bizonyítékok arra utalnak, hogy összefüggés áll fenn a CIP kezelésére és a skizofrénia spektrumzavar későbbi kialakulására kapott betegek között. Nehéz volt azonban megkülönböztetni, hogy a CIP a skizofrénia korai megnyilvánulása vagy katalizátor. Ennek ellenére egyértelmű összefüggés van a 2 rendellenesség között.
a CIP értékelése
a DSM-5 a kannabisz által kiváltott pszichotikus rendellenességet anyag által kiváltott pszichotikus rendellenességként kategorizálja. Vannak azonban a CIP megkülönböztető jellemzői, amelyek megkülönböztetik más pszichotikus rendellenességektől, például a skizofréniától. A CIP egyértelmű jellemzői a hirtelen fellépő hangulati labilitás és a paranoid tünetek, a használat után 1 héten belül, de már 24 órával a használat után. A CIP-t általában a potencia hirtelen növekedése váltja ki (pl. a THC-tartalom százaléka vagy a kannabiszfogyasztás mennyisége; jellemzően a kannabisz nagy felhasználói több mint 2 g/d-t fogyasztanak). A CIP kritériumainak ki kell zárniuk az elsődleges pszichózist, és a tüneteknek a várható intoxikációs és megvonási hatásokat meghaladó mértékűnek kell lenniük. Az idiopátiás pszichózis klinikai jellemzőinek összehasonlítása A CIP-vel a táblázatban található.
a CIP értékelésekor a gondos történelem felvétele kritikus. Az utolsó gyógyszerbevitel ideje jelzi, hogy a beteg pszichotikus tünetei szorosan kapcsolódnak-e a kannabiszmérgezéshez/megvonási hatásokhoz. Míg az akut kannabiszmérgezés számos átmeneti pozitív tünettel (paranoia, grandiozitás, perceptuális változások), hangulati tünetekkel (szorongás) és kognitív deficitekkel (munkamemória, verbális visszahívás, figyelem) jár, a mérgezés és az elvonás hatásain túl is fennálló tüneteket jobban CIP-ként lehet besorolni, függetlenül az alkalmazás módjától (füst belélegzés, orális, intravénás). A CIP történelmileg kevesebb negatív tünettel társult, mint a skizofrénia; egyértelmű Felhasználási idővonal nélkül azonban nehéz lehet megkülönböztetni a skizofréniát a CIP-től.
az elsődleges pszichózis (pl. skizofrénia) diagnózisa indokolt erős kannabiszhasználat vagy elvonás hiányában (legalább 4 hétig), vagy ha a tünetek megelőzték a súlyos használat kezdetét. A pszichotikus tünetek megjelenésének kora nem bizonyult hasznos mutatónak;különböző tanulmányok ellentmondásos medián életkorot mutatnak.
a skizofrénia és a CIP klinikai jellemzői Sok átfedésben vannak. Az egyidejű kannabiszhasználattal járó elsődleges pszichózisokkal összehasonlítva azonban megállapították, hogy a CIP több hangulati tünetet mutat, mint az elsődleges pszichózis. A hangulati tünetprofil magában foglalja a rögeszmés gondolatokat, az interperszonális érzékenységet, a depressziót és a szorongást. Jelentős a szociális fóbia jelenléte: a CIP-ben szenvedő betegek 20% – A mutat fóbiás szorongást, szemben a kannabisz-visszaéléssel járó elsődleges pszichózisban szenvedő betegek mindössze 3,8% – ával.
a hipomániát és az izgatottságot szintén kifejezettebbnek találták a CIP esetében.9 a vizuális hallucinációk gyakoribbak és jobban megkülönböztethetők a CIP-ben, mint más pszichózisokban, például a skizofréniában. A CIP talán legmegkülönböztetőbb jellemzője a klinikai állapot tudatosítása, a nagyobb betegség-betekintés, valamint a tünetek mentális rendellenesség vagy szerhasználat megnyilvánulásaként történő azonosításának képessége. A CIP másik megkülönböztető tényezője a sokkal gyorsabban csökkenő pozitív tünetek jelenléte.
végül a családtörténet segíthet megkülönböztetni a CIP-t az elsődleges pszichózistól. Az elsődleges pszichózis szoros kapcsolatban áll a skizofréniával és más pszichotikus rendellenességekkel az első – vagy másodfokú rokonoknál, míg a CIP gyengébb családi kapcsolatban áll a pszichózissal.
CIP kezelése
mint minden anyag által kiváltott pszichotikus állapot esetében, a kannabisztól való absztinencia lehet A végleges intézkedés a kiújulás megelőzésére. A CIP körüli korlátozott kutatásokkal a tüneti kezelés elérése A CIP akut fázisaiban nehéznek bizonyult. Az ábra A CIP lehetséges kezelési progresszióját sugallja.
a farmakoterápiás beavatkozások közé tartozik az olanzapin és a haloperidol második generációs antipszichotikus gyógyszere. Bár mindkettő egyformán hatásos, eltérő mellékhatásprofiljukat figyelembe kell venni a beteg kezelésekor; az olanzapin szignifikánsan kevesebb extrapiramidális mellékhatással jár.
egy jelentés azt jelzi, hogy az antipszichotikumok egyes betegeknél rontották az állapotot.10 hagyományos antipszichotikum nem csökkentette a CIP tüneteit egy 20 éves férfiban. Az olanzapinnal, lítiummal és haloperidollal végzett vizsgálatok alig vagy egyáltalán nem befolyásolták a pszichózist. A riszperidont kipróbálták, de halántéklebeny epilepsziát váltott ki hallási, szomatikus és szagló hallucinációkkal. A valproát-nátrium alkalmazása azonban jelentősen javította a tüneteket és a kognitív képességeket, így visszatért a kiindulási szintre.
a Karbamazepinnek gyors hatása is van, ha az antipszichotikumok kiegészítéseként alkalmazzák.11 a rohamellenes gyógyszerek alkalmazása a CIP-kezelésben feltételezték a neuroleptikus mellékhatások csökkentését, ami az antipszichotikumok jobb toleranciáját eredményezi.10,11 ezek az eredmények arra utalnak, hogy kiegészítő antiepileptikumok alkalmazását mérlegelni kell a CIP kezelési stratégiáiban, bár további vizsgálatokra van szükség a CIP-ben szenvedő betegek széles körében.
a kannabisztól való tartózkodás a legelőnyösebb és leghatékonyabb intézkedés a jövőbeni CIP események megelőzésére; azonban valószínűleg a legnehezebb végrehajtani. A pszichoszociális beavatkozás jelentős hatással van a korai fázisú pszichózisra, és a beavatkozás megkezdésekor szerepet játszik a betegség kimenetelében. Az intenzív pszichoszociális kezelés késedelme több negatív tünettel társult, mint az antipszichotikus gyógyszerek beadásának késése.12 kannabiszközpontú beavatkozások alkalmazása függő betegeknél, akiknél az első epizód pszichózisa jelentkezik, klinikailag jelentős módon csökkentheti a használatot, és szubjektíven javíthatja a betegek életminőségét.
az ellátás színvonalához képest a motivációs interjúk jelentősen növelik a kannabisztól és az aids-től való tartózkodás napjainak számát A rövid távú fogyasztás csökkentésében.13 olyan betegről számoltak be, akiket a szokásos ellátás mellett motivációs interjúkkal kezelnek (antipszichotikus gyógyszerek kombinációja, rendszeres irodai pszichiátriai kapcsolat, pszichoedukáció), szintén nagyobb bizalommal és hajlandósággal rendelkeznek a kannabiszhasználat csökkentésére.
azok a CIP-ben szenvedő betegek, akik nem akarják vagy nem képesek csökkenteni a kannabiszfogyasztást, védettek lehetnek a pszichotikus relapszus ellen aripiprazollal (10 mg/nap). Használata elnyomja a pszichózis újbóli megjelenését anélkül, hogy megváltoztatná a kannabisz szintjét. A CIP kezelésében azonban nem végeztek közvetlen összehasonlítást az aripiprazollal és más antipszichotikumokkal. Nyilvánvaló, hogy a CIP feltételezett kezeléseinek jól kontrollált nagy tanulmányaira van szükség.
következtetések
ahogy egyre több ország és állam hagyja jóvá a legalizálást, és a marihuána hozzáférhetőbbé válik, a CIP és más kannabiszhoz kapcsolódó rendellenességek várhatóan növekedni fognak. Az orvosoknak erőfeszítéseket kell tenniük a betegek oktatása és a kannabiszhasználat visszaszorítása érdekében. Ahogy a dohányzás káros hatásaival kapcsolatos tudatlanság korszaka volt, a kannabiszról alkotott mai elképzeléseket a jövőben is hasonlóképpen lehet megítélni. A pszichiáterek feladata, hogy bizonyítékokon alapuló megközelítést alkalmazzanak erre a növekvő problémára.
közzétételek:
Dr. Grewal nemrégiben végzett az Avalon Egyetem Orvostudományi Karán Willemstadban, Cura Ao. Dr. George az addiktológiai és Mentális Egészségügyi Központ (CAMH) Addiktológiai Osztályának vezetője, valamint a Torontói Egyetem Pszichiátriai Tanszékének agyi és terápiás osztályának professzora és igazgatója. Dr. George kutatását a Kanadai Egészségügyi kutatóintézetek (CIHR), a CAMH Alapítvány és a Nemzeti Kábítószer-visszaélési Intézet (NIDA) támogatja.
Dr. Grewal nem jelent összeférhetetlenséget a cikk tárgyát illetően. Dr. George beszámol arról, hogy tanácsadója a Novartisnak, az American College of Neuropsychology-nak és a Canadian Center for Substance Use and Addiction-nek.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. a kannabisznak tulajdonítható mortalitás és morbiditás nyers becslései Kanadában-a közegészségügyi központú intervenciós prioritásokra gyakorolt hatások. J Közegészségügyi. 2015;38:183-188.
2. Kábítószer-visszaélés és mentálhigiénés szolgáltatások Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. DAWN Report: A kábítószerrel való visszaélés figyelmeztető hálózatának (Dawn) 2011.évi megállapításai a kábítószerrel kapcsolatos sürgősségi osztály látogatásairól. Rockville, MD; február 22, 2013.
3. Washingtoni Toxikológiai Központ. Mérgező Tendenciákról Szóló Jelentés: 2015.Évi Éves Kannabiszjelentés. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Hozzáférés Június 9, 2017.
4. Kim HS, Monte AA. A Colorado kannabisz legalizálása és hatása a sürgősségi ellátásra. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. a kannabiszhoz kapcsolódó ED-látogatások száma növekszik a legalizált felhasználású Államokban. Medscape. December 16, 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Hozzáférés Június 9, 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A és mtsai. Dopaminerg funkció a kannabiszhasználókban és annak kapcsolata a kannabisz által kiváltott pszichotikus tünetekkel. Biol Pszichiátria. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa a, Delespaul P és mtsai. COMT Val158Met a kannabisz által kiváltott pszichózis moderálása: pillanatnyi értékelő tanulmány a hallucinációk bekapcsolásáról a mindennapi élet áramlásában. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Kannabisz által kiváltott pszichózis és az azt követő skizofrénia-spektrum rendellenességek: 535 eset nyomon követése. Br J Pszichiátria. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Kannabiszhoz kapcsolódó pszichózis hipomániás tulajdonságokkal. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Perera t, Webler R. kannabisz által kiváltott pszichózis és antipszichotikumok által kiváltott roham: esettanulmány. Prim ellátás társa CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993.
11. Leweke F, Emrich M, Hinderk M. karbamazepin kiegészítőként a kannabiszhasználattal kapcsolatos skizofrénia-szerű pszichózis kezelésében. Int Clin Pszichofarmakol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. A kezeletlen pszichózis időtartama és a schizophrenia kimenetele: az intenzív pszichoszociális kezelés késleltetése az antipszichotikus gyógyszeres kezelés késleltetésével szemben. Skizofrén Bika. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J és mtsai. Motivációs beavatkozás a kannabiszhasználat csökkentésére pszichózisban szenvedő fiatalok körében: randomizált, kontrollált vizsgálat. Psychother Psychosom. 2011;80:287-297.