Le sezioni mostrano un’ampia proliferazione epidermica con componenti eso – ed endofitici; tuttavia, non tutte le diapositive contengono tutte le funzionalità descritte di seguito. C’è acantosi epidermica con papillomatosi coperta da ipercheratosi e paracheratosi. Proiezioni epidermiche all’interno del derma sottostante con un bordo di spinta e composto da cellule squamose ben differenziate con un aspetto blando. Per la maggior parte la componente endofitica epidermica appare contenuta all’interno di una membrana basale intatta; tuttavia si notano piccoli focolai di nidi squamosi di forma irregolare suggestivi di invasione franca. Sulla base dell’aspetto clinico e istologico viene effettuata una diagnosi di carcinoma a cellule squamose invasive, ben differenziato con le caratteristiche del carcinoma verrucoso, che si manifesta in un moncone di amputazione.
Il carcinoma cutaneo squamoso primario (SCC) è il secondo tipo più comune di cancro della pelle nella popolazione caucasica; tuttavia, è relativamente raro negli afroamericani. I SCC cutanei sono comuni nella popolazione più anziana, favoriscono il genere maschile e tendono a coinvolgere aree colpite da esposizione cronica al sole come viso, collo, braccia e mani. Il fattore eziologico più importante sembra essere la radiazione ultravioletta (UV), specialmente UV-B, supportata dalla presenza di cheratosi attiniche concomitanti osservate in una percentuale significativa di SCC cutanei. Il meccanismo è complesso, probabilmente correlato al danno al DNA nelle cellule epidermiche e alla soppressione del sistema immunitario cutaneo indotto dalle radiazioni UV. Anche il papillomavirus umano (HPV) svolge un ruolo particolarmente nel SCC genitale e nei pazienti immunosoppressi. Fattori eziologici meno comuni per SCC cutanea includono esposizione all’arsenico, fumo, radioterapia, catrame di carbone e trattamento con inibitore BRAF vemurafenib e altri inibitori della chinasi. La SCC che si verifica nei pazienti più giovani è rara e di solito associata a disturbi genetici come xeroderma pigmentosum e epidermolisi bulosa. I tumori SCC sono noti anche per verificarsi in aree di pelle cronicamente infiammata, traumatizzata, bruciata o cicatrizzata. Questi sono noti con l’eponimo dell’ulcera di Marjolin e sono relativamente rari nei paesi sviluppati. SCC derivanti in un moncone di amputazione come il caso presentato è raro; tuttavia, diversi sono stati riportati in letteratura e rappresentano lo stesso fenomeno delle ulcere di Marjolin. Una variante distinta di SCC è il carcinoma verrucoso (VC) che si presenta come un tumore esofitico e verrucoso a crescita lenta. VC è stato descritto in bocca, zona genitale o sulla superficie plantare del piede. Scavare in profondità seni sono spesso presenti nelle lesioni che coinvolgono il piede dando il quadro clinico del intercomunicanti ramificazione gallerie e caverne che ricordano le tane in un “conigliera” e hanno portato alla designazione di “epitelioma basocellulare cuniculatum” per i tumori che insorgono in questa zona (dal latino cuniculatus significato nella forma di un canale o tubo). Raramente VC può coinvolgere altre parti della superficie della pelle e ci sono rapporti di SCC con caratteristiche di VC che si sviluppano in precedenti cicatrici da ustione e aree di infiammazione cronica simili al nostro caso. Anogenital VC, noto anche come tumore di Buschke-Lőwenstein ha solitamente una componente esofitica più pronunciata e spesso si presenta in un condiloma acuminatum preesistente. Un oggetto di controversia è se queste varianti anogenitali rappresentano VC o condiloma gigante acuminatum. Ci sono anche alcune affermazioni recenti che l’epitelioma cuniculatum nella descrizione classica è un’entità diversa da VC perché manca di una superficie verrucosa. Vari sottotipi di HPV sono stati trovati in VC sostenendo un’eziologia virale. Inoltre, le lesioni genitali spesso sorgono in associazione con un condiloma acuminatum preesistente e possono mostrare koilocitosi dell’epitelio superficiale che supporta nuovamente un’eziologia correlata all’HPV. In altri casi, i VCS sono stati descritti per sorgere in aree di infiammazione cronica, vecchie cicatrici e ulcere da pressione croniche che suggeriscono un meccanismo simile alle ulcere di Marjolin.
L’istologia di SCC consiste di nidi, lingue e fogli di cellule squamose che tendono a sorgere dall’epidermide superficiale e si estendono nel derma. L’invasione nel derma è solitamente rappresentata da isole di forma irregolare di cellule epiteliali separate dall’epidermide superficiale e circondate da uno stroma desmoplastico. Le cellule hanno un citoplasma eosinofilo denso e un grado variabile di atipia nucleare e cheratinizzazione. I SCC sono solitamente classificati in categorie di” bene”,” moderatamente “e” male ” differenziate a seconda dell’estensione dell’atipia, della cheratinizzazione e della somiglianza con l’epidermide normale. Di norma, un tumore è classificato in base alla sua regione più scarsamente differenziata. Uno schema di classificazione alternativo è Broders; che comprende 4 gradi definiti dalla percentuale di tumore che è ben differenziato (>75%, 50-75%, 25-50%, e <25% corrispondenti ai gradi 1, 2, 3 e 4, rispettivamente). Questo sistema è un po ‘ complicato e soggettivo e viene impiegato raramente oggi. VC è una forma speciale di SCC ben differenziato caratterizzato da un aspetto eso-endofitico con papillomatosi e down-escrescenze epidermiche bulbose che si estendono nel derma profondo e persino nella subcutide. I singoli cheratinociti hanno solo atipia di basso grado e ridotta attività mitotica. I singoli focolai infiltrativi di invasione cutanea inequivocabile, non collegati all’epidermide sovrastante, sono difficili da trovare; tuttavia, i processi epidermici bulbosi mostrano un margine di spinta, che è considerato una forma di invasione cutanea. Seni drenanti con infiammazione, tane piene di corna di paracheratina e un infiltrato neutrofilo sono tipicamente visti.
La maggior parte dei SCC cutanei sono solo localmente aggressivi e hanno un basso rischio di metastasi, di solito essere curata con escissione. Le recidive sono più comuni per i tumori che mostrano invasione profonda, scarsa differenziazione, invasione perineurale e caratteristiche acantolitiche. L’incidenza delle metastasi dipende dall’impostazione clinica e dai parametri morfologici. Per i tumori che si presentano sulla pelle esposta al sole, l’incidenza è intorno allo 0,5% mentre il rischio è del 2-3% per le lesioni che si presentano nella pelle non esposta al sole. Esiste un rischio ancora più elevato di metastasi per SCC del labbro e dell’orecchio nell’intervallo del 2-16%. SCCs derivanti in ulcere di Marjolin hanno un’incidenza di malattia metastatica nel 18-60% gamma pur essendo istologicamente ben differenziato, mentre per vulvale, perineale, e del pene SCC l’incidenza è alto come 30-80%. Il rischio di metastasi è correlato anche con la dimensione del tumore (>2,0 cm), la profondità di invasione, il neurotropismo e un pattern acatolitico. Uno studio ha trovato che la dimensione del tumore (>4.0 cm), la profondità di invasione e l’invasione oltre il tessuto sottocutaneo correla con una mortalità specifica della malattia più alta. VC di solito ha una buona prognosi con un basso rischio metastatico e mortalità. Le eccezioni sono le lesioni anali e perianali che hanno tassi di recidiva e mortalità del 70% e del 20-30%, rispettivamente.
La diagnosi differenziale più importante per SCC e VC è iperplasia pseudoepiteliomatosa reattiva (PEH). PEH di solito mostrano un’architettura meno complessa di SCC tuttavia, a volte può mostrare tutte le caratteristiche di un carcinoma a cellule squamose. Rispetto al VC, il PEH ha solitamente proiezioni epidermiche più irregolari e nitide. A volte, la corretta diagnosi istologica è difficile e l’interpretazione deve tenere conto del quadro clinico. VC può assomigliare ad una verruca vulgaris (verruca virale) dovuto la presenza occasionale dei koilocytes e dell’associazione con i condylomata preesistenti, particolarmente se soltanto una biopsia superficiale è disponibile. I VC sono caratterizzati da una componente endofitica con coinvolgimento dei tessuti sottostanti mentre le verruche hanno solo modelli di crescita esofitica. Il cheratoacantoma (KA) è un tumore cheratinocitico che si presenta come un nodulo con un cratere centrale pieno di cheratina, che di solito coinvolge le superfici esposte del corpo. KAs sono caratterizzati da una rapida crescita (oltre 1-2 settimane) e involuzione spontanea nel corso di diversi mesi. L’istologia mostra una lesione squamosa crateriforme eso-endofitica con un tappo di cheratina che può assomigliare a VC. VC può essere distinto da KA dalla storia clinica compresa la posizione e la crescita lenta, la mancanza di un’architettura crateriforme e l’estensione più profonda nel grasso (al contrario di KAs che non si estendono più in profondità delle ghiandole sudoripare eccrine). Il nodulo Prurigo è caratterizzato dallo sviluppo di un nodulo lichenificato ed escoriato in risposta a graffi e picking localizzati. L’istologia mostra acantosi epidermica con allungamento delle creste di rete e talvolta iperplasia pseudoepiteliomatosa aumentando la possibilità di SCC. Al contrario di SCC, i noduli prurigo sono indotti da uno stimolo esogeno (graffi) e di solito si risolvono dopo che lo stimolo viene rimosso.