ACCEL | Negli ultimi anni, sono stati riportati studi importanti, che avanzano la nostra conoscenza della storia naturale delle bradiaritmie e delle tachiaritmie, che possono essere trattate in modo ottimale con la terapia del dispositivo. Ci sono stati anche importanti progressi nella tecnologia dei dispositivi che possono ritardare e persino prevenire la morbilità e la mortalità da aritmie e insufficienza cardiaca (HF).
La stimolazione era una volta una tecnologia abbastanza semplice. Oggi, una volta presa la decisione di impiantare un pacemaker in un determinato paziente, il medico deve decidere tra un gran numero di generatori di pacemaker e cavi disponibili. Le scelte del generatore includono dispositivi a camera singola rispetto a doppia camera rispetto a biventricolare, configurazione di stimolazione/rilevamento unipolare rispetto a bipolare, presenza e tipo di sensore per la risposta della velocità e funzionalità avanzate come la verifica automatica della cattura, terapie atriali, dimensioni e capacità della batteria. (La TABELLA riassume l’adeguatezza dei diversi pacemaker per le indicazioni più comuni per la stimolazione.)
Una sfida importante per il medico nella scelta di un sistema di pacemaker per un dato paziente è quello di anticipare la progressione delle anomalie associate con la necessità di un pacemaker, in primo luogo, al fine di un selezionare un sistema per il presente che meglio ospitare questi sviluppi in seguito.
Pertanto, le linee guida attuali affermano che è ragionevole selezionare un pacemaker con capacità più estese di quelle necessarie al momento dell’impianto, ma che potrebbe rivelarsi utile in futuro.1 Alcuni pazienti con disfunzione del nodo del seno e AF parossistica, ad esempio, possono sviluppare un blocco atrioventricolare in futuro (come risultato della progressione naturale della malattia, della terapia farmacologica o dell’ablazione del catetere) e possono infine beneficiare di un pacemaker a doppia camera con capacità di commutazione della modalità.
Allo stesso modo, quando è indicato l’impianto di pacemaker, le linee guida affermano che si dovrebbe prendere in considerazione l’impianto di un dispositivo più capace se si ritiene probabile che il paziente si qualificherà per quest’ultimo entro un breve periodo di tempo. Altri dispositivi “capaci” includono CRT, stimolazione ma non capacità di defibrillazione (CRT-P) o CRT con capacità di defibrillazione (CRT-D).
Ad esempio, le linee guida citano un paziente che richiede un pacemaker per il blocco cardiaco che si verifica nell’impostazione di MI che ha anche un LVEF estremamente basso, che può essere meglio servito dall’impianto iniziale di un ICD piuttosto che da un pacemaker. In questi casi, le linee guida affermano che il vantaggio di evitare una seconda procedura di aggiornamento dovrebbe essere bilanciato dall’incertezza relativa alla necessità finale del dispositivo più capace.
C’è un ruolo per CRT-P in alcuni pazienti, specialmente quelli che desiderano migliorare la loro QOL senza backup di defibrillazione. Le linee guida osservano che i pazienti anziani con comorbidità importanti sono tali individui. In particolare, c’è un importante beneficio di sopravvivenza da solo CRT-P.
Linee guida aggiornate
In precedenza, l’unica raccomandazione di classe I per la CRT era nei pazienti con sintomi relativamente gravi (NYHA classe funzionale III o IV HF) accompagnati da ritmo sinusale, LVEF = 35%, una durata QRS = 0,12 secondi. Per le linee guida aggiornate, 1 questa indicazione di classe I è stata estesa ai pazienti con NYHA Classe II, inviando il chiaro messaggio che la CRT “è indicata” per una popolazione con sintomi più lievi.
In particolare, gli aggiornamenti alle raccomandazioni cliniche delle linee guida includevano:
Limitazione della raccomandazione di Classe I ai pazienti con durata QRS = 150 millisecondi.
Limitazione dell’indicazione di classe I ai pazienti con pattern LBBB (Left bundle-branch block).
Espansione dell’indicazione di classe I alla classe NYHA II (e con LBBB con durata QRS = 150 ms).
L’aggiunta di una raccomandazione di classe IIb (può essere utile) per i pazienti che hanno LVEF = 30%, eziologia ischemica di HF, ritmo sinusale, LBBB con una durata QRS = 150 ms e sintomi di classe I NYHA.
Un’ulteriore importante espansione dell’indicazione per la CRT–la prima volta in assoluto in pazienti con sintomi di classe I NYHA–è fornita con una raccomandazione di classe IIb (“può essere considerato”). Questo è limitato ai pazienti con cardiomiopatia relativamente grave (LVEF = 30%) a causa di ischemia, LBBB e durata QRS = 150 ms, ma espande l’opzione di CRT a pazienti che in precedenza non sarebbero stati considerati candidati.
Uomini e donne
C’è una significativa sottoutilizzazione di defibrillatori cardioverter impiantabili e CRT tra le donne rispetto agli uomini. Tuttavia, le donne non sembrano beneficiare della terapia ICD di prevenzione primaria nella stessa misura degli uomini.
Kristen K. Patton, MD e colleghi hanno riferito che le donne con HF hanno una mortalità inferiore rispetto agli uomini e meno di queste morti sono improvvise in uno spettro di rischio di mortalità per tutte le cause.2 I dati supportano la possibilità che le differenze di sesso nel beneficio ICD possono esistere.
Una meta-analisi non ha rivelato una diminuzione statisticamente significativa della mortalità per tutte le cause nelle donne con insufficienza cardiaca che hanno ricevuto ICDs (hazard ratio: 1.01).3 D’altra parte, le donne sembrano avere una risposta migliore rispetto agli uomini alla terapia CRT in termini di numero ridotto di ricoveri e rimodellamento ventricolare inverso più robusto. È importante sottolineare che le differenze non sono spiegate da differenze nelle caratteristiche di base.4
In effetti, in termini di entità del beneficio da CRT, il maggior beneficio è visto per le femmine, QRS più ampi, LBBB e cardiomiopatia non ischemica. Il beneficio intermedio è visto tra i maschi e gli individui con cardiomiopatia ischemica, mentre il beneficio più basso (non rispondenti) ha QRS più stretto o blocco di branca non sinistro.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.
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- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Stagista Med. 2009;169:1500-6.
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http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116