DISCUSSIONE
I pazienti che presentano deformità postoperatorie a doppia bolla dopo l’aumento del seno hanno avuto poche opzioni per la correzione senza un intervento chirurgico di revisione maggiore e procedure aperte in anestesia generale. In questo articolo vengono presentati una serie di pazienti che hanno subito con successo la correzione della deformità a doppia bolla, con procedure di innesto di grasso semplici, chiuse, eseguite quasi esclusivamente in anestesia locale. Sebbene le tecniche presentate siano di base tecnicamente, questa è la prima serie che dimostra l’efficacia dell’innesto di grasso nell’area a doppia bolla con documentazione MRI di sicurezza procedurale per i pazienti a maggior rischio di lesioni o perforazione dell’impianto. La tecnica di innesto di grasso è tecnicamente semplice e ben accettata dai pazienti. I pazienti possono vedere immediatamente i risultati della procedura e visualizzare i primi risultati il primo giorno postoperatorio. Con un rapido recupero e un disagio limitato durante il periodo postoperatorio, è probabile che i pazienti richiedano una seconda procedura per migliorare ulteriormente i loro risultati. La nostra esperienza è che i pazienti sono molto grati per la correzione e la maggior parte dei pazienti può essere soddisfatta con 1 o 2 trattamenti.
Sosteniamo l’aggiunta di piccoli volumi di innesto di grasso direttamente sotto la vecchia piega inframammaria per migliorare la vitalità a lungo termine del materiale di innesto e ridurre il rischio di cisti oleose o necrosi di grasso. La mancanza di cisti oleose o necrosi grassa palpabile in questo studio può essere dovuta ai piccoli volumi di grasso e alle tecniche di iniezione utilizzate. Lo spazio potenziale per l’iniezione in molti pazienti è piuttosto limitato, di solito da 3 a 4 mm di profondità. La tecnica di iniezione longitudinale è importante per ridurre l’iniezione profonda. Le iniezioni più profonde aumentano il rischio di lesioni dell’impianto. E ‘ anche importante spostare l’impianto superiormente dal sito di iniezione e sollevare la pelle verso l’alto e lontano dall’impianto. Queste semplici manovre possono ridurre il rischio di perforazione o lesioni dell’impianto. Nel nostro studio, 12 pazienti con lembi cutanei del seno sottili nel sito a doppia bolla sono stati sottoposti a scansioni MRI postprocedure e non è stata notata alcuna prova di interruzione o perforazione dell’impianto. Questi erano i pazienti più a rischio di lesioni implantari a causa della natura sottile del tessuto molle.
La contrattura capsulare del seno rende l’innesto di grasso nella vecchia area della piega inframammaria più a rischio di lesioni o interruzioni dell’impianto. Crediamo che sia importante spostare l’impianto e sollevare la pelle dall’impianto quando si inietta il grasso. Con tasche più strette sul petto, è più difficile mantenere una distanza di sicurezza tra la cannula di iniezione e l’impianto. Attualmente, non eseguiamo la procedura di innesto di grasso per i pazienti che dimostrano contratture Baker III o Baker IV. Inoltre, i pazienti che dimostrano impianti testurizzati con aderenza del tessuto e sottili lembi sovrastanti dei tessuti molli possono essere candidati poveri per l’innesto di grasso della doppia bolla a causa dell’aumentato rischio di lesioni dell’impianto. Per i pazienti con impianti testurizzati con adesione tissutale e sottili lembi sovrastanti, una procedura aperta, con o senza innesto di grasso, può essere l’opzione più sicura.
Da un punto di vista medico-legale, è ragionevole suggerire che una risonanza magnetica preprocedurale possa essere utile per documentare le condizioni della protesi mammaria prima delle procedure di iniezione di grasso. I chirurghi plastici dovrebbero valutare i vantaggi e gli svantaggi di questa opzione di trattamento. Costo e altri fattori possono limitare l’innesto pre-grasso MRI. Nella nostra pratica, non abbiamo trovato necessaria la risonanza magnetica dell’innesto pre-grasso. Spieghiamo ai pazienti che c’è sempre un piccolo rischio dopo l’aumento del seno primario che il loro impianto può avere un’interruzione. Difetti di fabbricazione, traumi all’impianto all’inserimento, lesioni all’impianto alla chiusura della ferita e altre cause possono portare all’interruzione dell’impianto in un aumento primario. L’aggiunta di innesti di grasso iniettivi aumenta certamente il rischio di lesioni e perforazione dell’impianto. Sebbene i 12 pazienti sottoposti a valutazione MRI a conclusione dell’innesto di grasso non abbiano dimostrato lesioni o interruzioni dell’impianto, è possibile che i pazienti che non hanno scelto di sottoporsi a risonanza magnetica abbiano avuto un’interruzione dell’impianto subclinico. Pertanto, i risultati della parte RM di questo studio suggeriscono che la procedura può essere sicura per quanto riguarda l’integrità dell’impianto, ma non quantifica o predice il rischio per l’impianto. Se lo si desidera, l’imaging post-fat grafting è più utile per valutare la condizione dell’impianto, ma non documenta che l’impianto è stato danneggiato dalla procedura di innesto di grasso. Utilizziamo un consenso informato dettagliato in cui un paziente accetta di accettare il rischio di lesioni e interruzioni dell’impianto con l’innesto di grasso al seno, nonché i costi associati alla chirurgia correttiva. Il consenso esamina anche che i risultati di una risonanza magnetica eseguita dopo l’innesto di grasso potrebbero non fornire una relazione causale con la procedura stessa e possono dare un falso positivo.
La formula utilizzata in questo studio per stimare il volume di innesto di grasso da trasferire con ogni trattamento è stata sviluppata dopo diversi anni di esperienza con l’innesto di grasso nella deformità a doppia bolla in pazienti aumentati. Utilizza una stima che ha fornito volumi iniettivi favorevoli, buoni risultati clinici e complicanze ridotte al minimo. Sebbene la maggior parte dei chirurghi descriverebbe la doppia bolla come una carenza arrotondata simile a un trogolo, la stima del volume, utilizzando una semplice carenza rettangolare allungata, (lunghezza × larghezza × altezza), è stata scelta per semplificare i volumi di calcolo stimati. Un fattore che tiene conto della mancanza di densità dell’innesto (volte 2) e della stima di riassorbimento (volte 2) è stato aggiunto per migliorare l’esito clinico. Sebbene questa formula fornisse una stima numerica “morbida” del volume di grasso da iniettare con ogni trattamento, era utile nell’individualizzazione delle esigenze di volume per ogni deformità e forniva buoni risultati clinici. Lo studio futuro delle carenze di volume a doppia bolla con la modellazione matematica può fornire una stima più accurata dei volumi di grasso per il trasferimento.
I dati presentati nella Tabella Tabella11 mostrano che la maggior parte dei pazienti trattati ha richiesto 2 trattamenti per ottenere buoni risultati e soddisfazione del paziente. Un gruppo più piccolo è stato trattato con una singola sessione di innesto di grasso, con la minoranza trattata con 3 sessioni. I pazienti che beneficiano di 3 sessioni tendevano ad essere pazienti con deformità bilaterali più gravi come dimostrato nella figura Figure2.2. Tabella Tabella22 mostra che i pazienti che hanno richiesto più sessioni di trapianto di grasso hanno richiesto meno grasso medio per trattamento, quando tutte le sessioni sono medie, rispetto ai pazienti sottoposti a un singolo trattamento. Ciò ha senso poichè gli innesti grassi da ogni trattamento diminuiranno la deformità della doppia bolla in una certa misura la carenza residua del volume con i trattamenti successivi.
La procedura di innesto di grasso per il trattamento della deformità a doppia bolla consente ai chirurghi di apportare modifiche non facilmente ottenibili con altre tecniche. Le tecniche invasive, come l’elevazione e la ricostruzione della piega inframammaria per il trattamento della doppia bolla, hanno maggiori probabilità di essere associate a tempi di recupero più lunghi, più dolore postoperatorio, aumento del rischio di contrattura capsulare e recidiva o fallimento. Il punteggio del parenchima mammario o della vecchia piega mammaria può assottigliare il tessuto molle nel polo inferiore, aumentare le rughe dell’impianto, la visibilità e ancora non correggere completamente la doppia bolla. D’altra parte, l’innesto di grasso ha meno probabilità di peggiorare la deformità e offre un recupero più veloce e più piacevole. L’aspetto negativo dell’innesto di grasso include il riassorbimento dell’innesto, il rischio di lesioni dell’impianto, la necrosi del grasso o la calcificazione del materiale dell’innesto di grasso e i problemi del sito del donatore. Anche con questi potenziali problemi, i rischi di innesto di grasso sono probabilmente più minimi rispetto a quelli della chirurgia revisionale implantare maggiore. Ciò è supportato dalla mancanza di complicazioni nel nostro studio. Suggeriamo che le procedure più invasive possano svolgere un ruolo in deformità più complesse, come la deformità a doppia bolla associata alla malposizione dell’impianto o alla deformità dell’animazione, non correggibile con il solo innesto di grasso.
L’innesto di grasso per il trattamento della deformità a doppia bolla è una tecnica semplice che è altamente efficace nel ridurre la gravità della deformità. Con le procedure messe in scena, la doppia bolla può essere efficacemente trattata al grado desiderato e spesso eliminata. Crediamo che i chirurghi estetici del seno dovrebbero considerare questa tecnica per il trattamento della deformità a doppia bolla.