Abstract
Il carcinoma intraosseo primario delle mascelle (PIOSCC) potrebbe derivare da epitelio odontogeno, più comunemente da una precedente cisti odontogena. Lo scopo di questo caso è quello di illustrare che il clinico dovrebbe considerare che una cisti dentigerosa benigna apparente può subire una trasformazione maligna e che tutto il materiale rimosso da un paziente deve essere valutato istologicamente. Un uomo di 44 anni ha presentato in una radiografia periapicale di routine un terzo molare inferiore sinistro con radiolucenza sulla corona. Dieci anni dopo, il paziente si lamentava del dolore nella stessa regione e il dente veniva estratto. Dopo un mese, il paziente si lamentava ancora del dolore e soffriva di una frattura della mandibola. È stata eseguita una biopsia ed è stato diagnosticato un carcinoma. Il paziente è stato trattato chirurgicamente con radio adiuvante e chemioterapia e dopo 8 anni, sta bene senza segni di recidive. Questo rapporto descrive un carcinoma mandibolare centrale probabilmente sviluppato da una precedente cisti dentigerous.
1. Introduzione
I carcinomi a cellule squamose primarie intraossee delle mascelle (PIOSCC) sono neoplasie aggressive derivate principalmente dall’epitelio odontogeno . Questi carcinomi possono essere aggressivi, coinvolgendo ampie aree delle mascelle, ma le caratteristiche sono solitamente non specifiche e la biopsia conferma la diagnosi . Il tasso di sopravvivenza da due a sei anni è di circa il 53% e la recidiva locale è stata il problema principale nei pazienti non trattati con escissione radicale .
La trasformazione maligna delle cisti odontogene è stimata tra lo 0,13% e il 2%, con la maggior parte dei casi che coinvolgono la mandibola . Inoltre, lo scopo di questa relazione era descrivere un caso di carcinoma a cellule squamose orali intraossee, probabilmente derivato da una cisti odontogena.
2. Case Report
Un uomo di 44 anni è stato indirizzato al nostro centro oncologico per il trattamento di un tumore alla mascella. La storia medica ha rivelato che nel 1994 il paziente è stato sottoposto a una radiografia periapicale di un terzo molare inferiore sinistro colpito, mostrando radiolucenza sulla corona interpretata come cisti dentigerose (Figura 1(a)). Non c’erano sintomi e il paziente e il suo dentista hanno deciso solo di seguire. Dopo 11 anni il paziente ha presentato dolore nella regione e sia il dente che la lesione sono stati rimossi e scartati. Dopo 15 giorni(Figure 1(b) e 1 (c)), il paziente ha continuato a presentare dolore e una radiografia panoramica ha mostrato un’estrazione locale del dente senza segni di lesione maligna. È stata eseguita una biopsia e la diagnosi è stata di carcinoma a cellule squamose (SCC).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a) Periapicali, X-ray mostrando un radiolucency che circondano la corona di sinistra del terzo molare suggestivi di dentigerous cisti. (b-c) Radiografia panoramica eseguita dopo 15 giorni dall’estrazione del terzo molare che non mostra alcuna trasformazione maligna suggestiva.
Il trattamento consisteva in mandibulectomia parziale con disarticolazione e dissezione del collo sopraomohyoid del lato sinistro seguita da ricostruzione microchirurgica con lembo libero perone (Figura 2). L’analisi istopatologica ha confermato un SCC intraosseo con metastasi regionali in 1 (livello Ib) su 36 linfonodi, senza rottura capsulare(Figure 3(a) e 3 (b)). L’analisi di immunohistochemical con citocheratine 5 e i 14 anni è stata eseguita nel tumore primario e in un linfonodi regionali e sono stati positivi in entrambi i siti (Figure 3(c)-3(f))
Immediatamente il trattamento post-chirurgico panoramico a raggi X, che mostra fibula gratis lembo di ricostruzione della mandibola.
(a)
(b)
(c)
d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a) carcinoma a cellule Squamose isole infiltranti le trabecole ossee. (b) Metastasi regionali (HE 200x). (c) CK 5 espressione immunoistochimica nel tumore primario. d) CK 5 nelle metastasi regionali. (e) Espressione di CK 14 nel tumore primario. f) CK 14 nella metastasi regionale.
Il trattamento adiuvante consisteva in radioterapia (dose totale di radiazioni di 64,4 Gy) associata a cicli di cisplatino (100 mg/m2 ogni 21 giorni). Il paziente è stato seguito per 8 anni senza evidenza di recidive (Figura 4).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
tomografia computerizzata (CT) effettuata dopo 8 anni di follow-up. (a) La ricostruzione tridimensionale illustra il consolidamento osseo tra la mandibola e il perone. (b-c) Sezioni assiali CT che non mostrano evidenza di recidiva locale.
3. Discussione
PIOSCC è raro e per una corretta diagnosi devono essere escluse le possibilità di un SCC della mucosa orale, altri tipi di carcinomi odontogeni e metastasi. Il presente caso mostra chiaramente una lesione intraossea coerente con cisti dentigerose che è stata diagnosticata come tumore maligno dopo 11 anni. Pertanto, è ragionevole considerare che la diagnosi finale è di un PIOSCC derivato da cisti dentigerose.
La maggior parte dei casi di PIOSCC coinvolge la mandibola, causando gonfiore, dolore e parestesia del labbro inferiore . Il capo si lamentano sul caso in esame è stato il dolore che si è verificato solo dopo 11 anni di rilevamento di un’immagine suggestiva di cisti dentigerous in una radiografia periapicale. Radiograficamente PIOSCC può presentarsi come lesioni uniloculari o multiloculari, con bordi mal definiti o ben definiti ma non corticati . Il nostro caso ha mostrato inizialmente come lesione uniloculare ben definita molto suggestiva di cisti dentigerose e dopo 11 anni in cui il dente è stato rimosso non vi è stata alcuna alterazione significativa che potrebbe suggerire una trasformazione maligna.
È ben accettato che l’epitelio odontogeno delle cisti e dei tumori benigni possa subire una trasformazione maligna, compresi anche i resti di Malassez e della lamina dentale . Tuttavia, i meccanismi coinvolti non sono noti, e poiché questi casi sono rari e di solito non molto ben documentati, molti aspetti sono ancora controversi. Quando possibile, è importante trovare nelle stesse aree di lesione del carcinoma adiacenti all’epitelio benigno da cui deriva la malignità. Sfortunatamente, il dente rimosso e i suoi tessuti associati non sono stati inviati per l’esame istopatologico, e questo non è ancora raro nella maggior parte del mondo.
Varie cisti odontogene sono state associate a PIOSCC, tra cui cisti residue, cisti dentigerose, cheratocisti odontogene, cisti odontogene calcificanti e cisti parodontali laterali . Nell’analisi di 116 casi segnalati di PIOSCC derivanti da cisti odontogene, il tipo di cisti più osservato è stato residuo / radicolare con 70 casi seguiti da cisti dentigerose con 19 casi, tumore odontogeno cheratocistico con 16 casi, 1 caso di parodontale laterale e 9 casi non classificati . L’identificazione del rivestimento epiteliale benigno di una cisti odontogena preesistente caratterizza il PIOSCC di tipo 1 (ex cisti odontogena); purtroppo non siamo riusciti a dimostrare il PIOSCC di tipo 1 nel nostro caso perché il materiale è stato scartato. Di conseguenza, il tumore era meglio classificato come PIOSCC di tipo 3 (derivante de novo).
L’espressione delle citocheratine (CK) nello sviluppo del germe del dente può essere utile per comprendere l’istogenesi delle cisti odontogene o dei tumori benigni e maligni. CK 5, 7, 8, 14 e 19 sono espressi nell’organo dello smalto e CK 14 è il principale filamento intermedio trovato nella lamina dentale, nell’epitelio dello smalto ridotto e nell’organo dello smalto; tuttavia, questo CK è anche comunemente espresso in altri epiteli inclusa la mucosa orale . Con l’obiettivo di confermare la possibile origine odontogena del nostro caso, sono stati eseguiti CK 5 e CK 14, ed entrambi i CK erano fortemente immunoreattivi nei tumori primari e metastatici. Questi risultati possono migliorare l’ipotesi di trasformazione maligna della cisti dentigerosa.
La metastasi ai linfonodi cervicali è osservata fino al 50% di tutti i casi di PIOSCC e può anche diffondersi lungo il nervo alveolare inferiore, di solito richiedendo un trattamento aggressivo per controllare la malattia . La radioterapia adiuvante può essere indicata sulla dipendenza dell’estensione del tumore e del coinvolgimento del nodo regionale. Il caso in esame ha mostrato un coinvolgimento del linfonodo cervicale. Tuttavia, la mortalità sembra essere più correlata all’estensione locale della neoplasia rispetto alla malattia metastatica . Secondo Thomas et al. (2000) i tassi di sopravvivenza di 1, 2 e 3 anni erano 75,7%, 62,1% e 37,8%, rispettivamente, indicando la prognosi infausta e la necessità di un trattamento adeguato. Il nostro paziente è stato sottoposto a emimandibulectomia sinistra con dissezione del collo sopraomoideo sinistro seguita da ricostruzione microchirurgica con lembo libero perone e radioterapia adiuvante associata a chemioterapia. Il paziente è stato seguito per 8 anni senza alcuna evidenza di recidive. In sintesi, riportiamo un caso di una probabile cisti dentigerosa che dopo 11 anni ha mostrato una trasformazione maligna, illustrando che, nonostante la maggior parte delle lesioni odontogene siano benigne, tutti i medici devono essere consapevoli della possibilità di neoplasie odontogene. PIOSCC causa comunemente dolore che coinvolge ampie aree delle mascelle, ma alla fine la diagnosi precoce può essere una sfida in quanto le caratteristiche cliniche e immaginologiche possono essere aspecifiche.
Questo caso illustra anche che un esame attento e un follow-up regolare dei pazienti con denti colpiti con una radiolucenza associata sono importanti. Inoltre, si raccomanda l’esame istopatologico di cisti odontogene o tessuto pericoronale per confermare la diagnosi clinica e grazie alla sua possibilità di trasformazione maligna.
Conflitto di interessi
gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
Ringraziamenti
gli autori ringraziano Coordinação de Aperfeiçoamento De personnels de niveau Superior (CAPES) per il sostegno finanziario e il Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Fabio Alves è ricercatore del CNPq.