Case presentasjon
en 36 år gammel nulliparøs kvinne ble innlagt på sykehus med magesmerter, kvalme og tap av appetitt av 6 måneders varighet. Urin β-humant koriongonadotropin var positivt og ultralyd viste en levedyktig dikorionisk diamniotisk tvillinggraviditet på 17 ukers svangerskap. Dette var en uplanlagt graviditet med komplekse sosiale forhold. Denne eritreiske kvinnen hadde bodd i STORBRITANNIA i 12 år og hadde vært hjemløs de siste 2 årene. Hun ga en historie med redusert appetitt og dårlig tilgang til mat, noe som resulterte i tap av > 10% av kroppsvekten over 6 måneder. Hun nektet forbruk av alkohol, tobakk eller ulovlige stoffer, og var ikke involvert i prostitusjon. Hennes medisinske historie var signifikant for livmorfibroider og kvinnelig kjønnslemlestelse.
ved undersøkelse var pasienten kakektisk, og hennes vekt var 49 kg (kroppsmasseindeks 17). Hun var uten feber og brystet var klart. I tillegg til gravid livmor var to store ikke-ømme uregelmessige mobile masser i samsvar med fibroids palpable i magen. Det var ingen palpabel lymfadenopati.
hennes dårlige ernæringstilstand ble opprinnelig tilskrevet fattigdom og livsstilsfaktorer. Hun ble startet på orale kosttilskudd, og henvist til sosial støtte i samfunnet.
hun ble gjennomgått ved 23 ukers svangerskap i antenatalklinikken. Hun hadde pågående anoreksi og vekten hadde falt til 48 kg. Bekken ultralyd bekreftet store intra-abdominale massene i samsvar med fibroids, men på grunn av hennes betydelig sykelighet hun ble innlagt for videre arbeid opp.
ved opptak ble hun observert å ha jernmangelanemi (hemoglobin (Hb) 95 g / L, gjennomsnittlig korpuskulært volum 79 fL, serum jern 5 µ / dL, transferrinmetning 8%). Nyrefunksjon, elektrolytter, leverfunksjon og tyreoideafunksjon var alle normale. Albumin var 33 g / L (normalt for andre trimester). C-reaktivt protein var 38 mg / L og cøliakalserologi var negativ. HIV og Strongyloides serologi var negativ, og avføringsmikroskopi var negativ for parasitter. Arbeidsdiagnose var malignitet av ukjent opprinnelse.
EN MR-skanning av mage og bekken (se figur 1a, B) viste tvillinggraviditet og to store livmorfibroider på henholdsvis 18 og 12 cm. Begge hadde trekk ved hemorragisk degenerasjon, men ingen andre om funksjoner. Det var ingen tegn på tarmobstruksjon (selv om tarmen ble forskjøvet av massen-se figur 1b), ingen signifikant fri væske og ingen patologisk lymfadenopati.
(A) Aksial skive FRA MR (T2-vektet) ved 23 ukers svangerskap. (B) Sagittal skive FRA MR ved 23 ukers svangerskap.
for å utvide søket etter mistenkt underliggende kreft ble det utført flere andre undersøkelser. Brystet X-ray var unremarkable. CT i thoraxen ble også utført, spesielt etter neoplastiske lesjoner eller patologisk lymfadenopati. Dette viste normal lungeparenchyma med tegn på verken malignitet eller tuberkulose. Øvre gastroinstestinal (GI) endoskopi viste gastritt og duodenitt med tilstedeværelse Av Helicobacter pylori. Det var ingen makroskopiske eller histologiske egenskaper ved malignitet.
pasienten ble behandlet med antibiotika for å utrydde h. pylori, men i fravær av noen identifiserbar malign prosess ble hun administrert støttende med nasogastrisk mat og jerntilskudd, og forble en pasient i 8 uker.
ved 31 ukers svangerskap begynte hun å gå opp i vekt og ble tømt til midlertidig innkvartering. Hun kom tilbake på 36 ukers svangerskap, med spontan ruptur av membraner. Tvilling A var cephalisk og pasienten ble håndtert forventningsfullt. Tjuefire timer etter brudd på membraner, til tross for vanlige sammentrekninger, forblir livmorhalsen ufortynnet. Etter rådgivning, som inkluderte en diskusjon om styrking med intravenøst oksytocin, operativ abdominal levering, risiko ved keisersnitt, spesielt akutt keisersnitt, og risiko ved potensiell hindring av tvilling B hvis tvilling A skulle bli levert vaginalt, ble det besluttet å utføre en kategori 3 keisersnitt.
ved keisersnitt ble livmoren funnet å være adherent til den fremre bukveggen på mors høyre side. Blæren ble forhøyet med peritoneale adhesjoner. Disse ble delt og en høy livmor snitt ble gjort. Twin B (kvinne som veide 2,45 kg) ble levert først, ved breech-ekstraksjon. Twin A (mann som veide 2,32 kg) ble levert cephalic med vanskeligheter på grunn av et påvirket hode og trykk fra de ovennevnte fibroider. På grunn av den omfattende massen av fibroids og deres overholdelse av bukveggen, var det ikke mulig å utforske magen videre. Prosedyren ble komplisert av et estimert blodtap på 2,3 L sekundært til blødning fra en forlengelse til livmorinnsnittet. Pasienten ble transfisert 2 enheter pakket røde celler i teater og gjenvunnet i høy avhengighet enhet.
moren og hennes babyer gjenvunnet godt postoperativt og ble tømt fra sykehus etter 1 uke.
hun presenterte 19 dager postpartum med et klinisk bilde som er kompatibelt med sepsis. Temperaturen var 38,9 hryvnias C, og hun var takykardisk ved 142 bpm og hypotensiv ved 90/60 mm Hg. Magen hennes var oppblåst og veldig øm. Hun ble startet på bredspektret antibiotika med en fungerende diagnose av sepsis. Undersøkelsesresultatene var som følger: Hb 67 g / L, hvite blodlegemer 9,4×109 / L, C-reaktivt protein 261 mg / L og albumin 22 g / L. Nyrefunksjon, elektrolytter og leverfunksjonstester var normale. Blodkulturer var negative og urinkulturer viste moderat vekst (104 cfu/mL) Av Klebsiella pneumoniae. Vattpinner i magesåret viste kraftig blandet vekst av koliformer. Brystrøntgen viste mild basal atelektase, men var ellers unremarkable.
Gjentatt MR-skanning viste flere bekken samlinger, inkludert en samling i keisersnitt arr som inneholder gass locules i tråd med en infisert samling. Dette var i kommunikasjon med en væskeoppsamling i livmorhulen, og utvidet gjennom livmor serosa, inn i den fremre bukveggen(se figur 2b). Fibroidene ble forstørret og blødningsdegenerasjonen hadde utviklet seg (se figur 2a). Det var ikke mulig å vurdere tarmen i detalj på grunn av størrelsen på fibroider og omfattende inflammatorisk fett stranding, men det var klart at de inflammatoriske massene var årsaken forskyvning og komprimering av tarmen (se figur 2a).
(A) Aksial skive AV MR (T2-vektet) ved 19 dager postpartum. (B) Sagittal skive AV MR (T2-vektet) ved 19 dager postpartum.