veel vrouwen die naar onze kliniek komen met vragen over het gebruik van medicijnen tijdens de zwangerschap, lijden aan een bepaalde vorm van angststoornis. De meeste van deze vrouwen profiteren van behandeling met een SSRI of SNRI antidepressivum; nochtans, zijn er een significant aantal vrouwen die of geen volledige symptoomresolutie met ervaren of deze medicijnen niet kunnen tolereren en, dus, ook behandeling met benzodiazepine ontvangen. De benzodiazepines zijn een klasse van anti-angst medicijnen die clonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan), en Alprazolam (Xamax) omvat. Zij worden algemeen gebruikt om bezorgdheid in vrouwen te behandelen, maar er zijn minder gegevens over de reproductieve veiligheid van benzodiazepines, in vergelijking met andere medicijnen. In een recente studie rapporteerden Sheehy en collega ‘ s over het risico van spontane abortus (of miskraam) bij vrouwen die tijdens het eerste trimester met benzodiazepines werden behandeld. In deze geneste case-control studie, die deel uitmaakt van de Quebec zwangerschap Cohort, onderzoekers geanalyseerd gegevens van alle zwangerschappen gedekt door de Quebec Prescription Drug Insurance Plan tussen 1 januari 1998, en december 31, 2015. Spontane abortus werd gedefinieerd als een zwangerschapsverlies tussen het begin van de zesde en het einde van de 19e week van de zwangerschap. Blootstelling aan Benzodiazepine werd gedefinieerd als een of meer ingevulde recepten tussen de eerste dag van de laatste menstruatie en de indexdatum (de datum van de spontane abortus).
van de 442.066 zwangerschappen in het cohort van Quebec, eindigden 27.149 (6,1%) in een spontane abortus. Onder de zwangerschappen die uitmonden in een spontane abortus, waren 375 (1,4%) vrouwen die benzodiazepines namen in het begin van de zwangerschap, in vergelijking met 788 (0,6%) in een groep van 134.305 vergelijkbare zwangerschappen in de controlegroep die niet uitmonden in een miskraam (ruwe OR, 2,39; 95% BI, 2,10-2,73). Na correctie voor mogelijke verstorende effecten, waaronder stemmingsstoornissen bij de moeder en angststoornissen vóór de zwangerschap, werd blootstelling aan benzodiazepine in het begin van de zwangerschap geassocieerd met een verhoogd risico op spontane abortus (aangepast of 1,85; 95% BI 1,61-2,12). Het risico was vergelijkbaar bij zwangerschappen die waren blootgesteld aan kortwerkend (284 blootgestelde gevallen; aangepast of 1,81; 95% BI, 1,55-2,12) en langwerkend (98 blootgestelde gevallen; aangepast of 1,73; 95% BI, 1,31-2,28) benzodiazepines.
hoewel deze studie aanleiding kan geven tot bezorgdheid, moet worden opgemerkt dat de prevalentie van miskramen bij vrouwen die benzodiazepinen gebruikten, hoewel hoger dan bij niet-gebruikers, binnen de normale marge lag. In de cohort van Quebec als geheel had 6,1% van de vrouwen een spontane abortus. Op basis van de bevindingen van dit rapport was het geschatte risico op spontane abortus ongeveer 12% (gecorrigeerd of 1,85).Het risico op een miskraam bij de algemene bevolking ligt rond de 15% tot 20%.
een van de dingen die deze studies zo moeilijk te analyseren maakt, is dat er vele factoren zijn die van invloed kunnen zijn op het percentage spontane abortus, en het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om hiermee rekening te houden. De vrouwen die miskramen hadden, waren waarschijnlijker dan zij die geen miskraam hadden om ouder te zijn, om geschiedenissen van middelenmisbruik te hebben, om geschiedenissen van stemming of bezorgdheidswanorde te hebben, en om meer ziekenhuisopnames en medische bezoeken te hebben. Vrouwen die een miskraam kregen, gebruikten minder vaak foliumzuur. Hoewel het mogelijk is om voor sommige van deze verstorende factoren te controleren, zijn andere moeilijker te beoordelen en te verantwoorden.
invloed van onderliggende ziekte op het risico op een miskraam – terwijl de onderzoekers controleerden voor een diagnose van angst of stemmingsstoornis voorafgaand aan de zwangerschap als een mogelijke verstorende variabele, waren ze niet in staat om controle uit te oefenen op angstsymptomen tijdens de zwangerschap. We kunnen niet concluderen dat de vrouwen die ervoor kiezen om benzodiazepines te gebruiken tijdens de zwangerschap dezelfde zijn als degenen die dat niet doen. Het is waarschijnlijk dat de vrouwen die benzodiazepines tijdens de zwangerschap gebruiken ernstiger angstsymptomen hebben gehad dan de vrouwen die ervoor kozen geen benzodiazepines te gebruiken. Dit is een relevant punt, omdat een aantal studies hebben aangetoond dat angstsymptomen tijdens de zwangerschap het risico op een miskraam kunnen verhogen, dus het zou erg moeilijk zijn om dit studieontwerp te gebruiken om onderscheid te maken tussen de effecten van blootstelling aan medicatie versus blootstelling aan de onderliggende ziekte.
blootstelling aan medicatie – we hebben vaak opgemerkt dat in deze studies die gebaseerd zijn op grote databases, het niet mogelijk is om te bevestigen dat, hoewel de patiënt een recept kan hebben ingevuld, dat ze in feite de medicatie in kwestie neemt. In feite merkten Lupattelli en collega ‘ s op dat ongeveer de helft van alle vrouwen zich aan de behandeling met psychotrope medicijnen houdt. Bovendien worden voorschriften voor benzodiazepines meestal geschreven om te worden gebruikt “als nodig”, in tegenstelling tot dagelijks of op een regelmatige basis. Met behulp van deze studie ontwerp, is het onmogelijk om te beoordelen hoe vaak vrouwen waren eigenlijk het nemen van de medicatie.
Impact van ontwenning op risico – met behulp van dit type studieopzet is het onmogelijk om onderscheid te maken tussen vrouwen die benzodiazepines consequent gebruiken om angstsymptomen te behandelen en vrouwen die ontdekken dat ze zwanger zijn en abrupt stoppen met de medicatie. Als een vrouw abrupt stoppen met een benzodiazepine, ze zou kunnen ervaren ontwenningsverschijnselen, met inbegrip van schommelingen in de hartslag en bloeddruk en, minder vaak, epileptische aanvallen. Ontwenningsverschijnselen kunnen het beeld compliceren en kunnen een mogelijke verstorende factor zijn bij het bepalen van de risico ‘ s verbonden aan blootstelling aan medicatie.
the Clinical Bottom Line
hoewel we rekening moeten houden met de risico ’s van verschillende geneesmiddelen, moeten we ook rekening houden met de risico’ s van onbehandelde ziekte bij de moeder. De onbehandelde bezorgdheid in de moeder is geassocieerd met slechtere resultaten, met inbegrip van kortere zwangerschap, lager geboortegewicht, hoger risico van complicaties, en verhoogde kwetsbaarheid voor postpartumdepressie en bezorgdheid. Dus, gewoon vermijden of stoppen van de medicatie misschien niet de beste of veiligste optie.
wanneer we vrouwen raadplegen die benzodiazepines gebruiken, stellen we de volgende vragen:
- waarom neemt deze patiënt de medicatie? Angst symptomen? Slapeloosheid? Fobie?
- Hoe wordt het geneesmiddel ingenomen? Dagelijks of naar behoefte?
- is het mogelijk de benzodiazepine geleidelijk af te bouwen?
- als de symptomen terugkeren, zijn dan niet-farmacologische behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie, effectief in deze setting?
- indien niet-farmacologische opties niet succesvol zijn, zou behandeling met een SSRI of een SNRI alleen een optie kunnen zijn?
In een perfecte wereld zou deze discussie lang voor de conceptie moeten plaatsvinden. Het langzaam afbouwen van benzodiazepines, over een periode van vele maanden, is waarschijnlijker succesvol dan een snelle afbouw, vooral bij vrouwen die benzodiazepines consequent over een lange periode van tijd hebben genomen. Tijd is ook essentieel als het gaat om het vinden van alternatieve behandelingen, of het nu een gedragsaanpak of een ander medicijn.
helaas is het in veel gevallen niet mogelijk de behandeling met benzodiazepinen volledig te beëindigen. Hoewel deze studie een verband suggereert tussen de blootstelling aan benzodiazepine en een verhoogd risico op spontane abortus, is het absolute risico niet groter dan wat we normaal zouden verwachten bij de algemene bevolking. Verder onderzoek is nodig om de risico ‘ s van benzodiazepinen beter te begrijpen en om de bijdrage van andere factoren, met name ernstige symptomen tijdens de zwangerschap, beter te kunnen inschatten.