het onderzoeken—en elimineren—van de onderliggende oorzaken van actieve triggerpoints is essentieel voor artsen om patiënten met myofasciaal pijnsyndroom, een veel voorkomende oorzaak van chronische musculoskeletale pijn, effectief te behandelen.
Myofascial pain syndrome (MPS) is een veel voorkomende musculoskeletale aandoening veroorzaakt door myofascial trigger points.1 deze pijnlijke aandoening kan invloed hebben op een van de skeletspieren in het lichaam en de prevalentie varieert per medische specialiteit—het is goed voor 21% van de orthopedische kliniek bezoeken, 30% van de Algemene Geneeskunde bezoeken, en ongeveer 85% tot 93% van de pijn management kliniek bezoeken.2 MP ‘ s is uitgegroeid tot een belangrijke oorzaak van tijdverlies door het werk, wat resulteert in een verlies van miljoenen dollars uit de economie.3
etiologie
de pathofysiologie van MPS is niet volledig begrepen. Momenteel wordt verondersteld dat trigger points, het meest voorkomende kenmerk van MPS, gebieden van gesensibiliseerde laagdrempelige nociceptoren (vrije zenuwuiteinden) met disfunctionele motoreindplaten bevatten. Deze motorische eindplaten verbinden zich met een groep sensibiliseerde sensorische neuronen die belast zijn met het overbrengen van pijninformatie van het ruggenmerg naar de hersenen.3
de aangetaste spier met het triggerpunt wordt geassocieerd met motorische disfunctie en bevat gewoonlijk een voelbare strakke band of nodulariteit in de spierbuik. De strakke band wordt beschouwd als een aanhoudende band van gecontracteerde spieren als gevolg van verhoogde concentraties acetylcholine (ACh)—een neurotransmitter—in de synaptische spleet, veranderingen in de ACh-receptoractiviteit en/of veranderingen in acetylcholinesterase-activiteit.4
Elektrodiagnostische studies suggereren dat een pathologische toename van ACh ook bijdraagt aan een toename van de activiteit van de motorische eindplaat. Deze constante staat van spiercontractie en hyperactiviteit van motoreindplaten kan de hoeveelheid energieverbruik verhogen en de delicate vraag en aanbod van voedingsstoffen en zuurstof aan de getroffen spier beïnvloeden. De hoge vraag van middelen nodig door de aangetaste spier kan uiteindelijk leiden tot hypoperfusie, ischemie, hypoxie, en tenslotte, spierschade.2 gelokaliseerde spier ischemie en spierschade kunnen de versie van neurovasoreactive substanties zoals prostaglandins, bradykinin, serotonine, adenosinetrifosfaat, kalium, en protonen (h+) teweegbrengen, die dan de spier nociceptors kunnen activeren verantwoordelijk voor myofascial pijn.4
klachten en symptomen
patiënten met MPS melden gewoonlijk geregionaliseerde pijn en diffuse, aanhoudende pijn in bepaalde spieren en gewrichten. De pijnintensiteit kan variëren van mild tot ernstig en is meestal gerelateerd aan spieractiviteit. Patiënten kunnen zelfs een geschiedenis van het laten vallen van dingen als gevolg van pijn-geïnduceerde spierzwakte.3 symptomen kunnen beginnen na trauma of letsel aan het getroffen gebied of kan van geleidelijke aanvang.2 de meest getroffen gebieden zijn de spieren in de nek en schouders (dwz, trapezius, scalene, en sternocleidomastoideus spieren) en bekkengordel.1
triggerpoints, een van de belangrijkste kenmerken van MPS, worden beschouwd als hyperirriteerbare, afgebakende plekken in een voelbare strakke band van skeletspieren (tabel).5 Deze punten zijn pijnlijk bij compressie en kunnen verwijderde pijn, verwijderde tederheid, en zelfs autonome verschijnselen veroorzaken.1 bedoelde pijn en gevoeligheid optreden wanneer pijn wordt verwezen naar afgelegen plaatsen van compressie van een myofascial trigger point.5 bijvoorbeeld, pijn van compressie van triggerpunten in de scalene spieren van de nek kan worden gevoeld in de hand. Myofasciale triggerpunten van verschillende spieren worden geassocieerd met hun eigen karakteristieke pijnpatroon; Zo kan de unieke verdeling van pijn de arts helpen om correct te bepalen welke spieren worden beïnvloed door MPS.2
myofasciale trigger points zijn anders dan de tender points gevonden in fibromyalgie, waarbij pijn optreedt alleen op de plaats van palpatie en wordt vaak geassocieerd met vermoeidheid en slaapstoornissen. Geassocieerde autonome verschijnselen zoals Zweten, Abnormale tranen, abnormale speekselvloed, verhoogde vasomotorische respons en verhoogde pilomotorische respons kunnen ook optreden in extreme gevallen van MPS. Er wordt aangenomen dat een autonoom fenomeen het resultaat is van meerdere gevoelige nociceptoren in het gebied van triggerpoints. Nociceptoren worden geactiveerd bij compressie van een triggerpunt, wat mogelijk sensorische neuronen kan overstimuleren.5 andere geassocieerde neurologische symptomen zijn paresthesieën, gevoelloosheid, wazig zien, trillen, duizeligheid en tinnitus.2
MPS-triggerpunten kunnen worden geclassificeerd als actief of latent, afhankelijk van hun klinische kenmerken. Een actief triggerpunt veroorzaakt spontane pijn en is gevoelig voor palpatie met verwezen stralende pijn.1 latente triggerpoints zijn gevoelig maar niet spontaan pijnlijk. Ze worden meestal gevonden bij asymptomatische patiënten en kunnen stijfheid veroorzaken en het bereik van de beweging (ROM) beperken.3 een aantal studies suggereren dat latente triggerpunten vaak gevonden kunnen worden in de schoudergordelspieren van 45% tot 55% van de asymptomatische jongvolwassenen.2 latente triggerpoints kunnen een gevolg zijn van actieve triggerpoints die tijdens de behandeling zijn onderdrukt.5 Ze kunnen zich ook ontwikkelen tot actieve triggerpoints als gevolg van psychologische stress, spierspanning en fysieke factoren zoals een slechte houding.
een ander klassiek teken van MPS omvat zichtbare of voelbare lokale twitch responses (liter) in de aangetaste spier. Liter zijn stevige samentrekkingen van de spiervezels binnen of rond de strakke band. Bovendien, beperking van beweging en, aanvankelijk, spierzwakte zonder atrofie kan worden gezien bij patiënten.3 de pijn veroorzaakt door het aangaan van de aangetaste spier is de onderliggende oorzaak van beperkte ROM en verminderde spierkracht. De langdurige spierinactiviteit kan dan uiteindelijk leiden tot spieratrofie.5
diagnose
een grondig lichamelijk onderzoek bij MPS dient een nauwgezet neurologisch en Musculoskeletaal onderzoek te omvatten. Bij onderzoek kan een triggerpunt worden gelokaliseerd door een stevige, overgevoelige knobbeltje te palperen dat stralende pijn uitlokt wanneer lokale druk erop wordt uitgeoefend.1 de genoemde pijn kan ook worden geassocieerd met zintuiglijke stoornissen zoals parashesieën, dysesthesie, en gelokaliseerde extreme huid tederheid. Waarnemingen kunnen worden bevestigd met elektromyografie (EMG). Een actieve groep nociceptoren in de tedere knobbeltjes kan tekenen van spontane elektrische activiteit op EMG vertonen. Ook, kan de arts trekkerpunten verder lokaliseren door verminderde huidweerstand tegen elektrische stroom op te merken in deze gebieden in vergelijking met de omringende weefsels.3
momenteel is geen laboratoriumtest of beeldvormingstechniek volledig vastgesteld voor het diagnosticeren van triggerpoints voor MPS. Laboratoriumtests kunnen echter nuttig zijn bij het zoeken naar predisponerende aandoeningen, zoals vitaminetekorten, hypothyreoïdie en hypoglykemie. Triggerpunten worden soms geassocieerd met een toename van de bloedstroom, die kan worden gedetecteerd door infrarood of vloeibare kristallen thermografie. Andere beeldvormingsstudies zijn nuttig om andere oorzaken van musculoskeletale pijn uit te sluiten. Echografie met naaldpenetratie is ook gebruikt om Liter geassocieerd met MPS visualiseren.3
behandeling
behandeling van patiënten met MPS omvat de eliminatie van chronisch overmatig gebruik of stressbeschadiging van aangetaste spieren. De houding, biomechanica en de gezamenlijke functie van een patiënt moeten zorgvuldig worden geanalyseerd om eventuele onderliggende factoren te identificeren die kunnen hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van myofasciale pijn. Behandelingsmethoden omvatten fysiotherapie, osteopathische handgeneeskunde, warmte of ijs modaliteiten, de spray en stretch techniek, droge needling, en trigger point injecties (TPI) met lokale verdoving, zoutoplossing, of steroïde.1 andere therapeutische toevoegingen aan nietfarmacologische of farmacologische behandelingen omvatten acupunctuur, massage, transcutane elektrische zenuwstimulatie, en echografie.2
handmatige technieken
de beslissing om triggerpunten te behandelen met handmatige methoden of met iets meer invasieve procedures zoals injecties hangt af van de training van de arts en de ernst van de pijn in het triggerpunt. Handmatige methoden en/of fysiotherapie zijn geïndiceerd voor patiënten met nieuwe, acute triggerpoints, patiënten met een angst voor naalden, en / of triggerpoints die niet gemakkelijk toegankelijk zijn door injectie (dwz, psoas spier).1 Stretching oefeningen zijn de eerste lijn van de behandeling voor patiënten, omdat ze zich richten op het verlichten van spierstrakheid en verkorting gerelateerd aan myofasciale pijn.2 fysiotherapie omvat gerichte stretching en versterking van de aangetaste spieren en het corrigeren van onjuiste houdingsfactoren.3 handmatige methoden, zoals osteopathische manipulatie, omvatten specifieke technieken zoals myofasciale release, contrastrein, spierenergie, en high-speed/low-amplitude manipulatie. Al deze osteopathische technieken zijn gericht op rekken en verhogen ROM van de aangetaste spieren. Zodra myofasciale pijn is gestabiliseerd en ROM hersteld, zouden alle patiënten moeten worden aangemoedigd om een versterkend programma met aërobe oefening voort te zetten om toekomstige herhaling te verhinderen. Een belangrijk kenmerk van MPS-behandeling is het opleiden van patiënten over de effectiviteit van handmatige technieken, die patiënten in staat stelt om hun eigen symptomen te beheersen.
Spray en Stretch
een therapeutische optie, de spray-en stretchtechniek, houdt in dat de arts passief de aangetaste spier van de patiënt rekt en tegelijkertijd plaatselijk dichloordifluormethaan/trichloormonofluormethaan of ethylchloride spuit. De spray veroorzaakt een verkoelend gevoel door een abrupte daling van de huidtemperatuur op het doelgebied. Dit verkoelende gevoel werkt als een tijdelijke verdoving door het blokkeren van de spinale stretch reflex en het gevoel van pijn. De perceptie van de patiënt van verminderde pijn stelt de arts in staat om passief rekken de getroffen gecontracteerde spieren naar een normale lengte. Passief rekken van de aangetaste spieren helpt inactiveren trigger points en, daarom, vermindert verwezen pijn.1
Triggerpoint injecties
in de afgelopen jaren zijn TPI ‘ s en droge needling van triggerpoints algemeen aanvaard als gevolg van hun vermogen om onmiddellijk symptomatische verlichting te bieden.1 patiënten lopen echter het risico afhankelijk te worden van injecties ter verlichting van de pijn als ze worden gebruikt als de initiële en primaire behandeling voor MPS. Wanneer andere niet-invasieve opties zijn uitgeput, kan TPI ‘ s dan nodig zijn om chronische, aanhoudende myofasciale pijn te beheren.2 gewoonlijk worden drie opeenvolgende bezoeken aanbevolen voor chronische MPS-gevallen, met een herbeoordeling van de symptomen om te bepalen of verdere injecties nodig zijn.2 De werkzaamheid van injecties kan worden toegeschreven aan het nauwkeurig lokaliseren van de plaats van maximale pijn binnen het triggerpunt en het opwekken van een LTR bij het inbrengen van de naald. Studies hebben aangetoond dat het uitlokken van een LTR tijdens de injectie is geassocieerd met onmiddellijke verlichting van pijn en spierspanning.1 voor diepe spieren, echografie-geleide trigger Punt injecties kunnen worden gebruikt om liter die niet werden gedetecteerd met behulp van visuele beoordeling te identificeren en zijn geassocieerd met betere resultaten in het beheer van pijn.6
injecties kunnen meerdere geneesmiddelen omvatten of helemaal geen medicatie (droge naald). Sommige medicijnen omvatten verdovingsmiddelen zoals bupivacaine, etidocaine, lidocaine, en zout of steriel water.3 bovendien, gebieden geassocieerd met verhoogde ontsteking kunnen worden behandeld met steroïden. De laatste tijd is botulinetoxine (Botox) overwogen voor de behandeling van MPS vanwege het potentieel om patiënten langdurig te helpen. Botulinum toxine kan verlichten strakke banden en trigger punten in de aangetaste spieren door het blokkeren van ACh.5 de afname van ACh-concentraties bij neuromusculaire juncties vermindert spiersamentrekkingen en hyperactiviteit, wat op zijn beurt de lokale ischemie kan verbeteren.2 De beste resultaten op lange termijn worden verkregen wanneer injecties worden gevolgd door handmatige stretching technieken en de patiënt naleving van een huis stretching programma. Verhoging van pijnverlichting kan spierfunctie, normale spieractiviteit mogelijk maken en andere myofasciale triggerpunten verder inactiveren.
Dry Needling
Dry needling omvat het plaatsen van naalden zonder enige substantie en is bewezen even effectief te zijn als het injecteren met medicatie. Het voorgestelde mechanisme van pijnverlichting door naaldstimulatie is toe te schrijven aan hyperstimulatie analgesie. Het inbrengen van een droge naald oefent sterke druk uit op gesensibiliseerde nociceptoren in het doelgebied. Deze nociceptoren geven dan sterke neurale impulsen aan sensorische neuronen in het ruggenmerg, die het trigger point pijncircuit kunnen onderbreken.5 echter, droge needling wordt minder vaak gebruikt omdat langdurige post-injectie pijn is gemeld door patiënten in vergelijking met die geïnjecteerd met lidocaïne.1
na TPI ‘ s wordt patiënten geadviseerd om inspannende activiteit gedurende de eerste paar dagen te vermijden, maar ze worden aangemoedigd om actief te blijven en hun spieren te betrekken via hun volledige ROM. Als blijkt dat twee tot drie injecties niet effectief zijn, moet herinjectie worden vermeden.Complicaties geassocieerd met TPI ‘ s komen zelden voor en hangen af van de plaats van injectie. Sommige van de risico ‘ s omvatten lokale pijn, blauwe plekken, bloeden, infectie, en intramusculaire hematoomvorming. Neurale vasculaire schade of penetratie van een orgaan blijkt uiterst zeldzaam te zijn.3
patiënten met MPS kunnen ook worden behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en/of spierrelaxantia. Echter, deze medicijnen bieden alleen symptomatische verlichting en zijn meestal effectief wanneer gebruikt in combinatie met actieve, op oefening gebaseerde handmatige/fysieke behandeling van MPS.MPS is een zeer vaak voorkomende oorzaak van chronische musculoskeletale pijn in de Verenigde Staten. Bij patiënten met MPS dienen artsen altijd de onderliggende reden voor actieve triggerpoints te onderzoeken. De behandeling dient gebaseerd te zijn op het elimineren van de onderliggende oorzaak en dient voorzichtig te worden gestart met manuele therapie en vervolgens een geleidelijke introductie van andere modaliteiten zoals TPI ‘ s, als de pijn aanhoudt. Patiënten moeten periodiek opnieuw worden geëvalueerd totdat alle symptomen zijn verdwenen of gestabiliseerd. MPS is een musculoskeletale aandoening die niet lichtvaardig moet worden genomen omdat, na verloop van tijd, de pijn de kwaliteit van leven van de patiënt kan verminderen. Ook, naarmate de chroniciteit toeneemt, kan symptomatische verlichting van de behandeling vrij moeilijk te beheren worden. De beste prognose voor het oplossen van MPS is dat de behandeling vroegtijdig wordt gestart en dat verzwarende factoren zo snel mogelijk worden geëlimineerd.