V: hebben patiënten echt een permanente colostomie nodig na een operatie voor rectale kanker?
A: dat is een heel interessante vraag! Wat we weten uit de literatuur is dat het gebruik van een abdominoperineale resectie met een eind colostomie voor rectale kanker zeer variabel is wanneer men kijkt naar verschillende chirurgen of verschillende centra.
wat velen van ons die veel rectale kanker chirurgie doen weten van onze praktijken is hetzelfde. We worden gestuurd patiënten met mid-rectale tumoren die zijn verteld dat ze een permanente eind colostomie nodig hebben. We krijgen patiënten gestuurd met tumoren die niet te reconstrueren zijn en die verteld hebben dat ze een coloanale anastomose kunnen hebben.
het belangrijkste is dat de patiënt een kankeroperatie van hoge kwaliteit heeft. Dit betekent religieus volgen van de principes van geschikte preoperatieve evaluatie, geschikte en selectieve preoperatieve straling of chemoradiatie, en het belangrijkste, perfecte anatomische totale mesorectale excisie. Bij patiënten die de anale spier moet worden verwijderd, omvat dit een passende brede uitsnijding van de levatorspieren met een cilindrisch Monster, onlangs opnieuw beschreven als een extralevator abdominoperineale resectie, maar eigenlijk wat Sir Ernest Miles voorgesteld en uitgevoerd ongeveer 100 jaar geleden.
bij patiënten die een coloanale anastomose kunnen hebben, worden dezelfde kankerprincipes gevolgd. Maar een enorme hoeveelheid aandacht moet worden gestoken in de technisch perfecte anastomose – met perfecte bloedtoevoer gemeten door het zien van pulserende bloeden uit de marginale vat ― en uitstekende bereik van de darm, zodat er geen spanning op de anastomose.
hoe we de patiënten kiezen die een anastomose kunnen hebben, hangt uiteindelijk af van de eigenschappen van de patiënt en de chirurg. Als een patiënt gemotiveerd is om een coloanale anastomose te hebben, zal het lage anterieure resectiesyndroom en wat lekkage verdragen die zij kunnen hebben, dan zijn zij een geschikte patiënt. De patiënt moet adequaat kunnen functioneren en mobiel zijn. Ze hebben adequate sluitspieren nodig en de tumor moet op een geschikte locatie zijn.
dit alles gezegd hebbende, kunnen de meeste patiënten met lage rectale kanker een coloanale anastomose ondergaan. Voor bovenste rectale kanker, hebben we een 5-cm marge nodig met een loodrechte doorsnede van de mesorectum. Voor tumoren in het Midden en lagere derden, betekent dit vaak transecting de darm bij de ano-rectale ring. Bij iemand bij wie ik een marge van 2 cm kan bereiken, is dit de minimale marge die Ik zal accepteren.
sommige patiënten zullen echter een tumor hebben die zich onder de ano-rectale ring bevindt. Als ik een marge van 2 cm kan krijgen door naar de gebitslijn te gaan en een intersphincterische resectie te doen, dan doe ik dat. Voor deze patiënten, zolang het geen slecht gedifferentieerde tumor is en zolang we postoperatieve functie met de patiënt hebben besproken, kunnen we eigenlijk een 1-cm marge nemen en een handgenaaide anastomose doen na een intersphincterische resectie. Oncologische gegevens suggereren dat dit gelijk is aan een abdominoperineale resectie in deze zeer lage tumoren. Gemotiveerde patiënten met goede sluitspieren kunnen het goed doen en genieten van de kans op het vermijden van een permanente stoma.
aan het eind van de dag is het belangrijkste om ervoor te zorgen dat uw patiënt met een Midden – of lager rectale kanker wordt geëvalueerd door een multidisciplinair team dat een groot aantal van deze patiënten ziet en daarom de complexiteit van de behandeling van rectale kanker begrijpt, en de besluitvorming individualiseert zoals nodig is.
Conor Delaney, MD, PhD
voorzitter, Digestive Disease & Surgery Institute
Cleveland Clinic
Follow Dr. Delaney on Twitter @ConorDelaneyMD
Share
- abdominoperineale resectie coloanale anastomose conor delaney ddsi Delaney leiderschap end colostomie permanente colostomie rectale kanker kort antwoord