Abstract
keizersnede zwangerschap is een zeldzame vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap geassocieerd met ernstige complicaties zoals uterusruptuur, oncontroleerbare bloeding die kan leiden tot hysterectomie en definitieve onvruchtbaarheid. Vele therapeutische opties zijn beschikbaar zoals dilatatie & Curetage, excisie van trofoblastische weefsels met behulp van laparotomie of laparoscopie, systemisch toegediend methotrexaat, en meer recent embolisatie van de uteriene arterie. Het gebruik van methotrexaat vereist soms laparotomie later vanwege ernstige bloeding. Door middel van dit document hebben we aangetoond dat levensvatbare keizersnede litteken zwangerschap veilig kan worden beheerd door systemisch geleverde methotrexaat ten koste van een langdurige follow-up.
1. Introductie
keizersnede zwangerschap (CSP) is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, geïmplanteerd in het myometrium op de plaats van een eerder keizersnede litteken. Het is de zeldzaamste vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap en kan leiden tot ernstige complicaties, zoals baarmoeder verstoring en ernstige bloeding . Daarom is het belangrijk dat een vroege en nauwkeurige diagnose wordt verkregen om complicaties te voorkomen en de vruchtbaarheid te behouden. Verschillende soorten conservatieve behandeling zijn gebruikt: dilatatie en curettage , excisie van trofoblastische weefsels (laparotomie of laparoscopie), lokale en/of systemische toediening van methotrexaat, bilaterale hypogastrische arterie ligatie geassocieerd met trofoblastische evacuatie, en selectieve uteriene arterie embolisatie gecombineerd met curettage en/of MTX toediening .
in dit artikel beschrijven we een geval van levensvatbare keizersnede litteken zwangerschap die met succes werd behandeld door systemisch toegediend MTX gevolgd door een dilatatie en curettage onder echografie begeleiding.
2. Het geval
een 35-jarige vrouw, gravida 2 para 1, met een voorgeschiedenis van keizersnede, werd in het ziekenhuis opgenomen voor vaginale bloedingen na een zwangerschapsduur van 6 weken. Lichamelijk onderzoek toonde stabiele vitale functies, terwijl bimanual onderzoek toonde een vergrote baarmoeder zonder adnexal massa ‘ s. Transvaginale echografie toonde een 36 mm goed gedefinieerde zwangerschapszak met een kroon-stuitlengte van 11,6 mm en een foetale hartactiviteit in de onderste voorste wand van de baarmoeder (figuren 1 en 2). Slechts 1,3 mm van het myometrium werd gevisualiseerd in de voorste wand van de baarmoederhals (Figuur 3). Er zat geen vloeistof in de doodlopende weg. De serumspiegel van de ß-subeenheid van humaan choriongonadotrofine (ß-hCG) was 8332 mUI/mL. Deze bevindingen waren verenigbaar met een keizersnede litteken zwangerschap. Een magnetische resonantie beeldvorming bleek dat de zwangerschapszak werd geïmplanteerd op de plaats van de vorige keizersnede litteken, naar beneden naar de serosa zonder de tussenkomst van het myometrium (figuren 4 en 5), bevestiging van de diagnose. De patiënt werd geadviseerd over haar management opties, en omdat ze had een eerdere keizersnede in het verleden, had gekozen voor medische behandeling. Zo kreeg ze intramusculair een eerste dosis (dag 0) methotrexaat (75 mg: 1 mg/Kg lichaamsgewicht). De serumspiegel van de ß-subeenheid van humaan choriongonadotrofine op de 4e dag was 18157 mUI/mL, waarvoor een tweede dosis methotrexaat nodig was. Deze tweede dosis werd gevolgd door een lichte vaginale bloeding. De ß-hCG-waarden op dag 8 daalden tot 12562 mUI/mL en de patiënt werd ontslagen en door een poliklinische patiënt gevolgd tot een totale negativering van de ß-hCG-waarden op dag 34. De transvaginale Echo onthulde de persistentie van een zwangerschapszak zonder foetus, dus besloten we door te gaan naar een D en C onder echografie begeleiding. Tien dagen na de D en C, werd bevestigd dat de patiënt geen vaginale bloeding had, geen pijn, en een niet-detecteerbaar niveau van serum ß-hCG. Er is een oraal anticonceptiemiddel voorgeschreven. Een controle hysterosalpingografie werd gerealiseerd, 2 maanden na de curettage om het litteken te evalueren. Het heeft geen continuïteit oplossing noch fistel onthullen.
transvaginale echografie van het litteken zwangerschap Kroon-romp lengte 11,6 mm met foetale cardiale activiteit.
transvaginale echografie van het litteken zwangerschap. Zwangerschapszak in de onderste anterieure wand van de baarmoeder (pijlkop), lege baarmoeder (pijl).
transvaginale echografie van het litteken zwangerschap slechts 1,3 mm van het myometrium gevisualiseerd in de voorste wand van de baarmoederhals, lege cervicale kanaal (pijl).
Magnetic resonance imaging keizersnede litteken zwangerschap, lege baarmoeder (pijl), lege cervicale kanaal (pijl hoofd).
Magnetic resonance imaging zwangerschapszak omgeven door myometrium (pijlkop), afwezigheid van myometrium tussen de zwangerschapszak en de blaas (pijl).
3. Discussie
het toenemende aantal keizersnede in de laatste twee decennia heeft een reeks complicaties aan het licht gebracht die in het verleden niet zo vaak voorkwamen, waaronder een keizersnede met littekenzwangerschap. Deze aandoening wordt gedefinieerd als een zwangerschap volledig omgeven door myometrium en vezelige weefsels van de keizersnede litteken en gescheiden van endometrium holte en endocervicale kanaal . Het eerste geval werd gemeld in 1978 (Larsen en Solomon) als een postabortale bloeding als gevolg van wat de auteurs een uteriene litteken sacculus noemden . Sindsdien zijn gevallen gemeld die tot een beter begrip hebben geleid.
de mogelijke incidentie van dit type buitenbaarmoederlijke zwangerschap varieert van 1/1800 tot 1/2200 zwangerschappen . Het gemelde geval deed zich voor binnen een periode van 12 maanden waarin in totaal 62 ectopische zwangerschappen werden gediagnosticeerd in ons departement.
de pathofysiologie van het keizerlijk litteken zwangerschap moet nog worden vastgesteld, maar het is mogelijk dat de conceptus het myometrium binnendringt door een microscopisch dehiscent kanaal van het keizersnede litteken of dat de zwangerschapszak implantatie plaatsvindt in een slecht genezen keizersnede litteken. Het kan ook het gevolg zijn van een defect in het endometrium veroorzaakt door trauma veroorzaakt door procedures in geassisteerde voortplantingstechnieken .
de natuurlijke geschiedenis van deze aandoening blijft onduidelijk, het kan resulteren in een zwangerschap die zijn vasculaire verbindingen verliest tijdens het groeien, waardoor een spontane abortus wordt veroorzaakt, of het kan blijven groeien en nieuwe sterkere vasculaire verbindingen krijgen die eindigen in een laaggelegen aanhangende placenta met of zonder invasie van de omliggende organen . Vroege diagnose is dus belangrijk om ernstige complicaties te voorkomen.
het meest voorkomende symptoom is pijnloze vaginale bloeding die enorm kan zijn. Aangezien er geen specifieke klinische tekenen van de CSP zijn, zijn endovaginale echografie en color flow Doppler essentieel voor de diagnose. De echografische criteria voor de diagnose zijn (i) lege baarmoeder en lege cervicale kanaal; (ii)ontwikkeling van de zak in de voorste wand van het Isthmische gedeelte; (iii) een discontinuïteit op de voorste wand van de baarmoeder aangetoond op een sagittale vlak van de baarmoeder loopt door de vruchtzak; (iv) afwezig of verminderd gezond myometrium tussen de blaas en de zak;- hoge snelheid met lage impedantie peri-trofoblastische vasculaire stroom die duidelijk rond de sac wordt voorgesteld in Doppler onderzoek.Miskramen (abortus en gemiste abortus) en cervicoisthmische zwangerschappen kunnen bronnen van verwarring zijn bij de diagnose van CSP. Echografie is een kostbaar diagnostisch instrument om deze omstandigheden te onderscheiden. De onderscheidende punten tussen CSP en cervicoisthmische zwangerschap omvatten de afwezigheid van gezonde baarmoeder weefsels tussen de zak en de blaas .
vanwege de zeldzaamheid van de CSP zijn er geen optimale therapielijnen. De behandelingsmodaliteiten zijn Medisch of chirurgisch en worden soms gecombineerd. De chirurgische aanpak omvat radicale en conservatieve procedures. De radicale procedure bestaat in hysterectomie wanneer de baarmoeder is gescheurd of als het bloeden oncontroleerbaar is. De conservatieve procedure omvat (i) evacuatie van de zwangerschap en herstel van het baarmoederdefect door laparotomie of laparoscopie , (ii) dilatatie en curettage en excisie van trofoblastische weefsels met laparotomie of laparoscopie , en (iii) bilaterale hypogastrische arteriële ligatie geassocieerd met D en C onder laparoscopische begeleiding . De medische behandeling bestaat uit toediening van MTX lokaal of systemisch sommige auteurs combineren MTX geïnjecteerd in de zak en kaliumchloride lokaal geïnjecteerd in het foetale hart . De medische behandeling vereist een langdurige follow-up (het hCG-niveau duurt tot 4 maanden om weer normaal te worden) en brengt hoge kosten met zich mee. Bloedingen kunnen optreden na de MTX-injectie, zoals in het gemelde geval, waarvoor een chirurgische ingreep nodig kan zijn. Falen van zwangerschapsresorptie en persistentie van een relatief grote zwangerschapszak kan een dilatatie en curettage of een laparoscopische interventie impliceren. Een andere belangrijke kwestie is de toestand van het uteriene litteken achtergelaten na medische behandeling en het daaropvolgende gedrag in toekomstige zwangerschappen (dehiscenties worden gemeld) .
een andere behandelingsmogelijkheid is de embolisatie van de uteriene slagader VAE, die algemeen wordt aanvaard als een conservatieve behandeling bij postpartumbloedingen, in uteriene vleesbomen, wordt het ook beschouwd als de beste methode om massale bloedingen tijdens D en C voor baarmoederhals zwangerschap te voorkomen. Hoewel de VAE veelbelovend lijkt in het behandelen van stabiele gevallen, wordt het niet aanbevolen als primaire lijntherapie.
in ons geval, omdat de patiënt stabiel was en geen chirurgische ingreep wilde ondergaan en omdat er geen faciliteiten voor de VAE waren, kozen we voor medische behandeling. Het gebruik van D en C werd gedicteerd door de persistentie van de zwangerschapszak, ondanks de negativiteit van hCG.
de onmiddellijke complicaties van CSP zijn uterusruptuur, ernstige bloeding, noodzaak tot hysterectomie en morbiditeit van de moeder. De resultaten op lange termijn die na medische, VAE, of conservatieve chirurgische behandelingen moeten worden overwogen zijn toekomstige vruchtbaarheid en herhaling van CSP. Een studie van 2007 rapporteerde een gunstige reproductieve resultaten en een laag recidiefpercentage.
4. Conclusie
in deze observatie hebben we aangetoond dat levensvatbare CSP veilig kan worden behandeld door systemische methotrexaat injectie en daaropvolgende dilatatie en curettage. Beslissingen over behandelingsopties moeten deels worden bepaald door de zwangerschapsduur, hCG-niveaus, de aanwezigheid van foetale hartactiviteit, het verlangen naar toekomstige vruchtbaarheid, en de ervaring en faciliteiten die beschikbaar zijn. Het adviseren van patiënten met CSP is niet eenvoudig, omdat er geen gegevens zijn over de optimale behandeling. Er zijn meer rapporten nodig om de behandelingsmodaliteiten op deze voorwaarde te rationaliseren.
toestemming
schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit document en bijbehorende afbeeldingen. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de hoofdredacteur van dit tijdschrift.
belangenconflicten
de auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.
Auteurs Bijdragen
A. Fadhlaoui analyseerde en interpreteerde de patiëntgegevens en droeg bij aan de voorbereiding van het manuscript, assisteerde bij de echografie en voerde de D en C uit, M. Khrouf assisteerde bij de herziening van de literatuur en bij de voorbereiding van het papier, K. Khémiri volgde de patiënt tijdens haar follow-up, K. Nouira voerde de echografie en MRI uit, A. Chaker en F. Zhioua namen deel aan de herziening van het papier. Alle auteurs hebben de definitieve paper gelezen en goedgekeurd.