około 12% par w USA doświadcza trudności w poczęciu lub upośledzonej płodności, zdefiniowanej jako zdolność do osiągnięcia żywego porodu w jednym cyklu miesiączkowym . Ponieważ alkohol jest najczęściej stosowaną substancją rekreacyjną, ważne jest zrozumienie wszelkich szkodliwych skutków, jakie ma on na reprodukcję człowieka . W tym przeglądzie omówimy powszechność spożywania alkoholu w USA.; zagrożenia dla zdrowia i korzyści związane ze spożyciem alkoholu poza rozrodem; ryzyko spożycia alkoholu w ciąży, w tym wady wrodzone i utrata ciąży; wpływ alkoholu na płodność zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, takie jak wpływ alkoholu na rezerwę jajnikową, produkcję hormonów steroidowych, jakość nasienia i płodność; i wreszcie wpływ spożywania alkoholu na leczenie niepłodności.
zażywanie i nadużywanie alkoholu
zażywanie alkoholu jest powszechne w Stanach Zjednoczonych. W 2015 National Survey on Drug Use and Health (Nsduh) stwierdzono, że 86.4% osób w wieku 18 lat lub starszych zgłosiło spożycie alkoholu w pewnym momencie swojego życia, a 56% zgłosiło picie w ciągu ostatniego miesiąca . Badanie wykazało częstość występowania niepohamowanego picia alkoholu, zdefiniowanego jako spożywanie ilości alkoholu w celu zwiększenia stężenia alkoholu we krwi (BAC) do 0,08 g/dL (zazwyczaj 4 napoje dla kobiet i 5 napojów dla mężczyzn w ciągu 2 godzin), na poziomie 26,9% (patrz Tabela 1 dotycząca definicji spożycia alkoholu) . Kolejne badanie przeprowadzone na podstawie danych z Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), ankiety telefonicznej realizowanej przez USA. państwowe departamenty zdrowia, stwierdziły, że chociaż ogólny wskaźnik spożycia alkoholu nie rośnie, wydaje się, że wskaźnik spożywania alkoholu rośnie w całym kraju .
wskaźniki spożywania alkoholu w ciąży w USA pozostają zaskakująco wysokie. Według raportu z nadużywania substancji i Zdrowia Psychicznego Administracji, 8,5% kobiet w ciąży w latach 2011-2012 zgłosiło bieżące spożywanie alkoholu, 2,7% zgłosiło spożywanie alkoholu, a 0.3% zgłosiło intensywne picie, zdefiniowane jako 5 kolejnych epizodów upijania się w ciągu ostatniego miesiąca . Ostatnie badanie kohortowe z udziałem ponad 5000 kobiet w ciąży wykazało, że kobiety z zamierzoną ciążą były o 31% mniej narażone na spożywanie alkoholu w czasie ciąży niż kobiety z niezamierzoną ciążą . Badanie to wykazało również kilka zaskakujących cech związanych z piciem w ciąży, w tym wykształcenie wyższe, biała rasa, starszy wiek (szczególnie Powyżej 35 lat), wyższy dochód i zerowość. Czynniki związane z niepohamowanym piciem podczas ciąży w tym badaniu obejmowały palenie tytoniu (w przeszłości lub obecnie), nielegalne zażywanie narkotyków, młodszy wiek i bycie niezamężnym. Inne czynniki ryzyka kontynuacji spożywania alkoholu w czasie ciąży obejmują stresujące wydarzenia życiowe przed zapłodnieniem oraz wysoki poziom spożycia alkoholu przed ciążą . Kobiety mogą być mniej narażone na picie podczas ciąży, jeśli wystąpiły jakiekolwiek trudności w zajściu w ciążę .
częstość spożywania alkoholu u kobiet poddawanych leczeniu niepłodności różni się w różnych badaniach, ale wydaje się, że wynosi od 26 do 41% . Jednak badanie spożycia alkoholu w grupie kobiet, które próbują zapłodnienia lub są już w ciąży, stanowi poważne wyzwanie. Podczas gdy uprzedzenia dotyczące przypomnienia mogą wystąpić w każdej populacji, kobiety te mogą być mniej prawdopodobne, aby dokładnie zgłosić swój poziom spożycia alkoholu, ponieważ mogą być zakłopotane lub czuć się winne za spożywanie alkoholu.
nie reprodukcyjne następstwa spożywania alkoholu
nadmierne spożycie alkoholu może prowadzić do wielu chorób przewlekłych, w tym nadciśnienia tętniczego, chorób serca, chorób wątroby, krwawień z przewodu pokarmowego, raka (piersi, jamy ustnej, gardła, przełyku, wątroby, jelita grubego), demencji i innych deficytów poznawczych, lęku/depresji oraz strat społecznych i ekonomicznych, takich jak uszkodzenie relacji międzyludzkich i utrata zatrudnienia . Natomiast umiarkowane spożycie alkoholu, zdefiniowane jako do 1 napoju dziennie dla Kobiet I do 2 napojów dziennie dla mężczyzn, może oferować pewne korzyści zdrowotne . Korzyści te obejmują zmniejszone ryzyko udaru mózgu i cukrzycy, a także zmniejszone ryzyko chorób serca lub śmiertelności z powodu chorób serca. W 2005 roku oszacowano, że 26 000 zgonów zostało zapobiegniętych w USA z powodu zmniejszenia choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy i udaru niedokrwiennego z powodu korzyści przypisywanych umiarkowanemu spożyciu alkoholu . Jednak pracownicy opieki muszą nadal równoważyć ogólne ryzyko i korzyści wynikające ze spożywania alkoholu, doradzając swoim pacjentom w zakresie ich poziomu spożycia alkoholu.
spożywanie alkoholu w czasie ciąży
teratogenne działanie alkoholu w czasie ciąży jest dobrze udokumentowane . Alkohol łatwo przenika przez łożysko do płynu owodniowego i płodu . Płód będzie zazwyczaj narażone na wyższe stężenia alkoholu niż matka z powodu akumulacji alkoholu i jego metabolitów w płynie owodniowym, i stosunkowo zmniejszona aktywność enzymu metabolicznego płodu. Niektóre proponowane mechanizmy teratogenności obejmują upośledzoną zdolność przeciwutleniającą, zwiększoną aktywność wolnych rodników i reaktywne formy tlenu, co skutkuje zwiększoną apoptozą w tkance czaszki/mózgu płodu .
zaburzenia spektrum alkoholowego płodu (FASD), które są spowodowane narażeniem na alkohol w macicy, obejmują płodowy zespół alkoholowy (FAS), częściowy zespół alkoholowy płodu (PFAS), związane z alkoholem zaburzenia neurorozwojowe (ARND) i związane z alkoholem wady wrodzone (patrz Tabela 2) . FASD reprezentuje kontinuum choroby charakteryzujące się behawioralnymi i poznawczymi deficytami, anomaliami twarzoczaszki i opóźnieniem wzrostu. Częstość występowania FASD szacuje się na 2-5% w ogólnej populacji USA, a częstość występowania FAS szacuje się na 0,2 do 7 na 1000 dzieci . Chociaż badania wykazały, że stopień deficytów/wad pogarsza się wraz ze wzrostem dawki i czasu ekspozycji, nie ustalono ostatecznie bezpiecznej dawki lub czasu trwania ekspozycji w ciąży . Niedawna prospektywna kohorta 992 kobiet wykazała silny związek między spożywaniem alkoholu pod koniec pierwszego trymestru a pewnymi charakterystycznymi anomaliami twarzy, małogłowiem, niską masą urodzeniową i zmniejszoną długością . Jednak spożywanie alkoholu w drugim trymestrze było również związane z niską masą urodzeniową i długością, podczas gdy spożywanie alkoholu w trzecim trymestrze wiązało się tylko z długością urodzeniową. Inne badania potwierdziły, że niedobór wzrostu, problemy neurobehawioralne i małogłowie mogą wystąpić po ekspozycji na alkohol w każdym trymestrze, ale charakterystyczne cechy twarzy są prawdopodobnie spowodowane ekspozycją na pierwszy trymestr. W wielu badaniach często trudno jest określić, czy alkohol był spożywany w izolowanym trymestrze ciąży lub w trakcie ciąży. W związku z tym nie jest obecnie możliwe określenie wpływu alkoholu na płód u kobiet, które powstrzymują się od stosowania w pierwszym i/lub drugim trymestrze, a następnie stosują alkohol w trzecim trymestrze.
istnieją sprzeczne dane dotyczące skutków narażenia na alkohol w okresie życia płodowego, gdy nie ma dowodów na FASD. W kilku badaniach przeprowadzonych przez duńską krajową kohortę urodzeń nie stwierdzono żadnego wpływu na ogólną inteligencję, uwagę lub funkcje wykonawcze u dzieci w wieku 5 lat, których matki zgłaszały niskie spożycie, umiarkowane spożycie lub nadmierne spożywanie alkoholu, w porównaniu z dziećmi, których matki zgłaszały brak spożywania alkoholu w ciąży . Istnieją jednak słabości tych badań, ponieważ nie obejmowały one żadnej oceny diagnostycznej FASD w ich kohorcie, a 5 lat może być zbyt młody, aby dokonać prawdziwej oceny neuropsychologicznych skutków alkoholu, ponieważ mózg nadal rozwija się w tym wieku .
wyniki badań oceniających wpływ spożycia alkoholu na ryzyko utraty ciąży były zmienne . Można to częściowo przypisać niespójności klasyfikacji spożycia alkoholu: niektóre badania donoszą o dychotomicznej kategoryzacji użycia lub jego braku, podczas gdy inne zawierają informacje na temat specyfiki ilości lub rodzaju używanego alkoholu. Ponadto, biorąc pod uwagę jasną dokumentację teratogenności alkoholu, nie jest to podmiot, który pozwala na solidne badanie, takie jak randomizowane kontrolowane badanie. Wreszcie, jak wspomniano wcześniej, jeśli kobiety uważają, że spożywanie alkoholu w czasie ciąży jest społecznie niedopuszczalne, mogą one zgłaszać lub nie zgłaszać zażywania.
istnieje pewna zgoda, że przy progu 2 do 4 napojów tygodniowo ryzyko poronienia zaczyna wzrastać, szczególnie we wczesnej ciąży, chociaż przeprowadzono kilka badań, które nie wykazały zwiększonego ryzyka utraty płodu przy jakimkolwiek poziomie spożycia alkoholu . Tabela 3 zawiera podsumowanie istotnych wyników dotyczących utraty płodu. Teoretyzowano, że wzrost reaktywnych form tlenu odgrywa znaczącą rolę w patogenezie utraty płodu z powodu narażenia na alkohol . Avalos et al., w prospektywnym badaniu kohortowym w systemie Kaiser Permanente, stwierdzono, że kobiety, które spożywały 4 lub więcej napojów alkoholowych tygodniowo, były ponad dwukrotnie bardziej narażone na poronienie niż te, które nie piły alkoholu (HR 2,65, 95% CI 1,38-5,10). Badanie nie wykazało zwiększonego ryzyka poronienia u kobiet, które piły mniej niż 4 napoje tygodniowo, ani u kobiet, które piły tylko piwo lub wino, w porównaniu do tych, które wstrzymały się od głosu. Badanie wykazało jednak znacznie zwiększone ryzyko utraty płodu u kobiet, które piły tylko alkohol, w porównaniu do tych, które w ogóle nie piły (HR 2,24, 95% CI 1,32-3,80). Inne badanie przeprowadzone przez Duński rejestr zdrowia wykazało podobne wyniki, przy czym ryzyko utraty pierwszego trymestru ciąży u kobiet, które piły 4 lub więcej napojów tygodniowo, było ponad dwukrotnie większe niż ryzyko osób, które wstrzymały się od głosu (HR 2,82, 95% CI 2,27-3,49) . Badanie to wykazało również, że kobiety, które spożywały 2-3, 5 napojów tygodniowo, miały zwiększone ryzyko poronienia w pierwszym trymestrze ciąży (HR 1,66, 95% CI 2,27–3.49), jak również utrata płodu w 13-16 tygodniu (1,57; 95% CI 1,30-1,90). W innym duńskim badaniu kohortowym stwierdzono również wzrost ryzyka urodzenia martwego dziecka u osób, które spożywały 5 lub więcej napojów tygodniowo w czasie ciąży, w porównaniu do tych, które piły średnio mniej niż jeden napój tygodniowo (lub 2,65, 95% przedział ufności 1,18-5,97) . W badaniu nie stwierdzono zwiększenia ryzyka zgonu noworodka przy spożywaniu alkoholu w czasie ciąży. Z drugiej strony, spożycie alkoholu przed ciążą, przynajmniej w małych lub umiarkowanych ilościach, nie wydaje się zwiększać ryzyka poronienia lub poronienia martwego dziecka . Dlatego zaleca się, aby kobiety w ciąży powstrzymywały się od spożywania alkoholu w czasie ciąży, ponieważ nawet te kobiety, które piją mniej niż umiarkowanie, są narażone na zwiększone ryzyko utraty, oprócz ryzyka FASD przy nawet niskich dawkach narażenia na alkohol.
wpływ alkoholu na rozrodczość kobiet
fizjologiczny wpływ spożywania alkoholu na fizjologię rozrodczości kobiet nie został dobrze określony ze względu na brak wysokiej jakości badań w tej dziedzinie. W tabeli 4 podsumowano kilka analizowanych poniżej badań. Badania na ludziach i modelach zwierzęcych wykazały zmiany w owulacji i regularności cyklu miesiączkowego z przewlekłym/przedłużonym spożyciem alkoholu, chociaż często nie określono ilości spożywanego alkoholu . Schliep et al. stwierdzono, że ostre spożywanie alkoholu zwiększyło poziom estradiolu, testosteronu i LH, z większym wzrostem obserwowanym u kobiet, które zgłaszały niedawne upijanie się, chociaż bez związanej z tym dysfunkcji cyklu miesiączkowego . Podczas gdy ostre spożywanie alkoholu może mieć niewielki lub żaden związany wpływ na cykl miesiączkowy, nie wydaje się być negatywny wpływ na wyniki leczenia niepłodności, jak zostanie omówione później.
nadmierne spożywanie alkoholu może zmniejszyć rezerwę jajników i zdolność do zapłodnienia u kobiet. Rezerwa jajnikowa, miara potencjału rozrodczego kobiety określona przez jej pozostałe komórki jajowe, może być mierzona na różne sposoby, w tym stężenie hormonu folikulotropowego w surowicy (FSH) i hormonu anty-Müllerowskiego (AMH), a także liczba pęcherzyków antralnych . Badanie afroamerykańskich kobiet w Michigan wykazało, że kobiety, które regularnie binge pić dwa lub więcej razy w tygodniu miał 26% niższy poziom AMH niż obecnych pijących, którzy nie binge po dostosowaniu wieku . Istnieją również dowody na to, że kobiety cierpiące na alkoholizm mogą doświadczyć menopauzy we wcześniejszym wieku niż ich bezalkoholowe odpowiedniki .
z drugiej strony związek między lekkim i umiarkowanym spożywaniem alkoholu a niepłodnością kobiet nie został jeszcze w pełni scharakteryzowany . 8-letnie badanie kohortowe z udziałem 18 555 kobiet bez historii niepłodności, które próbowały zajść w ciążę, nie wykazało związku między spożywaniem alkoholu a zaburzeniami owulacji . Wiele innych badań nie wykazało związku między umiarkowanym spożywaniem alkoholu a płodnością . Retrospektywne badanie prawie 40 000 kobiet w ciąży faktycznie zgłosiło skrócenie czasu do ciąży u kobiet, które spożywały umiarkowaną ilość alkoholu w porównaniu z tymi, które w ogóle nie piły . Jednak Duńskie badanie kohortowe wykazało, że w porównaniu z kobietami, które nie piły alkoholu, kobiety, które zgłaszały spożycie 1-5 napojów tygodniowo, oprócz tych, które spożywały więcej niż 10 napojów tygodniowo, miały zmniejszoną szansę na osiągnięcie klinicznej ciąży (odpowiednio 0,61, 95% CI 0,40-0,93 i lub 0,34, 95% CI 0,22-0,52) . Kohortowe badanie ankietowe z udziałem 7 393 Szwedzkich kobiet wykazało również zależność ilości spożywanego alkoholu od odpowiedzi na dawkę od ryzyka podjęcia leczenia niepłodności, przy czym konsumenci z wysokim poziomem alkoholu są bardziej skłonni do podjęcia leczenia niż osoby pijące umiarkowanie (RR 1,58, 95% CI 1,07–2,34), podczas gdy konsumenci z niskim poziomem alkoholu mieli znacznie mniejsze ryzyko kontynuowania leczenia niepłodności (RR 0,64, 95% CI 0,46-0,90) . Inne badania z Danii wykazały, że spożycie alkoholu 1-6 napojów tygodniowo u kobiet w wieku powyżej 30 lat może być związane ze zwiększoną częstością niepłodności w porównaniu do kobiet w tym samym wieku, które spożywają mniej niż jeden napój tygodniowo . Chociaż wyniki są niespójne, kobiety, które są już poszukuje leczenia niepłodności należy zachęcać do zminimalizowania spożycia alkoholu, jak nawet umiarkowany poziom może negatywnie wpłynąć na ich zdolność do poczęcia.
wpływ alkoholu na rozrodczość mężczyzn
spożywanie alkoholu u mężczyzn może również powodować trudności z płodnością. Niektóre badania dotyczące długotrwałego, intensywnego spożywania alkoholu donoszą o zmniejszonym uwalnianiu gonadotropin, atrofii jąder i zmniejszonej produkcji testosteronu i plemników . Inne badania mężczyzn, którzy piją mocno udokumentowano wzrost gonadotropin i estradiolu, niezależnie od choroby wątroby, ze zmniejszonym testosteronem jako stałym stwierdzeniem . Alkoholizm jest również związany z dysfunkcją wątroby, co może prowadzić do zaburzeń hormonalnych z powodu niezdolności do metabolizmu estrogenów. Spadek jakości parametrów nasienia był również konsekwentnie udokumentowany u ciężkich konsumentów alkoholu, nawet przy sporadycznej azoospermii . Ponadto zostało dobrze udokumentowane, że nadużywanie alkoholu i ostre zatrucie są związane z zaburzeniami seksualnymi, w tym problemami z podnieceniem i pożądaniem, a także zaburzeniami erekcji i wytrysku, z których wszystkie mogą prowadzić do trudności w poczęciu, jeśli mężczyźni nie są w stanie odbyć skutecznego stosunku płciowego .
wydaje się jednak, że skutki spożywania alkoholu w niewielkim lub umiarkowanym stopniu nie są istotne klinicznie . Tabela 5 zawiera podsumowanie kilku cytowanych tutaj badań. Wiele badań wykazało zmniejszenie prawidłowej morfologii plemników u mężczyzn, którzy regularnie piją alkohol, bez innych powiązanych zmian parametrów nasienia . Dwa duże badania kohortowe nie wykazały korelacji między spożywaniem alkoholu przez mężczyzn a płodnością . Badanie przekrojowe ponad 8,000 mężczyzn z USA i Europy, którzy zostali sklasyfikowani jako niski lub umiarkowany konsument alkoholu, nie wykazało różnicy w parametrach nasienia i faktycznie udokumentowało liniowy wzrost poziomu testosteronu w surowicy wraz ze wzrostem spożycia alkoholu . W kilku innych badaniach wykazano podobnie brak wpływu na parametry nasienia przy umiarkowanym spożyciu alkoholu . Dlatego mężczyznom, którzy piją dużo, należy zalecić zmniejszenie spożycia alkoholu. Jednak osoby pijące umiarkowanie powinny być poinformowane o spożyciu alkoholu w oparciu o ich ogólny stan zdrowia, a niekoniecznie na temat zdrowia reprodukcyjnego.
wpływ na leczenie niepłodności
istnieją istotne dowody na to, że spożywanie alkoholu, nawet w umiarkowanych ilościach, negatywnie wpływa na wyniki technologii wspomaganego rozrodu (Art). Wieloośrodkowe badanie prospektywne z udziałem 221 par poddanych IVF lub gamete intrafal transfer (GIFT) wykazało 13% zmniejszenie liczby pobranych komórek jajowych (95% CI -2% do -23%), 2,86 razy większe prawdopodobieństwo Nie osiągnięcia ciąży (95% CI 0,99–8,24) i 2.21-krotnie większe ryzyko poronienia (95% CI od 1,09 do 4,49), gdy kobieta spożywała jeden dodatkowy napój dziennie w porównaniu z pacjentami, którzy przyjmowali jeden mniej w tygodniach poprzedzających leczenie . Badanie wykazało również większe ryzyko Nie osiągnięcia żywych urodzeń, gdy mężczyźni pili alkohol w miesiącu poprzedzającym cykl leczenia, szczególnie gdy mężczyźni pili w tygodniu pobierania nasienia (lub 8,32, 95% CI 1,82–37,97). W innym badaniu 2545 par poddawanych 4729 cyklom zapłodnienia in vitro (IVF) zbadano wpływ zmiennych ilości spożycia alkoholu w momencie rozpoczęcia stymulacji IVF . W badaniu stwierdzono zmniejszenie częstości żywych urodzeń u kobiet, które spożywały 4 lub więcej napojów tygodniowo w porównaniu z kobietami, które piły mniej niż 4 napoje tygodniowo (lub 0,84, 95% CI 0,71-0,99). W parach, w których zarówno mężczyzna, jak i kobieta pili 4 lub więcej napojów alkoholowych tygodniowo, wskaźnik urodzeń na żywo był jeszcze bardziej zmniejszony w porównaniu z parami, w których obaj partnerzy pili mniej niż 4 napoje tygodniowo (lub 0,79, 95% CI 0,66-0,96). Wyniki te w dużej mierze odzwierciedlały niepowodzenia w zapłodnieniu. W związku z tym, ponieważ wydaje się, że nawet umiarkowany poziom spożycia alkoholu może zmniejszyć powodzenie IVF poprzez zmniejszenie liczby oocytów i liczby żywych urodzeń, należy podjąć wysiłki w celu zmniejszenia spożycia alkoholu przed rozpoczęciem leczenia IVF.
nie określono etiologii szkodliwego wpływu na wyniki IVF. Jednak, jak wcześniej wspomniano, ostre spożycie alkoholu może powodować wzrost poziomu estradiolu, testosteronu i LH . Ponadto estrogeny są metabolizowane przez wątrobę, a FSH jest usuwany przez nerki i wątrobę . W związku z tym, zmiany w czynności wątroby ze względu na spożycie alkoholu może spowodować zmiany metabolizmu egzogennych gonadotropin stosowanych w IVF, jak również odpowiedź estrogenów pęcherzyków jajnikowych do stymulacji. Teoretycznie te zmiany hormonalne mogą prowadzić do nieprawidłowej folikulogenezy i upośledzonej wrażliwości endometrium.
wpływ alkoholu na inne formy leczenia niepłodności nie został dobrze zbadany. W jednym badaniu 932 par randomizowanych do naturalnego cyklu z inseminacją wewnątrzserwisową (ICI), kontrolowaną stymulacją jajników (COS) z ICI, naturalnym cyklem z inseminacją wewnątrzmaciczną (IUI) lub COS z IUI badano wpływ wielu czynników stylu życia . Badanie wykazało, że we wszystkich grupach leczonych wskaźniki ciąży i żywych urodzeń były wyższe u kobiet, które zgłaszały wcześniejsze zażywanie alkoholu (wcześniej spożywały co najmniej jeden napój alkoholowy na tydzień więcej niż miesiąc temu) niż u obecnych użytkowników lub u kobiet, które zgłaszały, że nigdy nie spożywały alkoholu. Jednak badanie to nie spowodowało dalszego rozwarstwienia spożycia alkoholu według ilości, dlatego trudno jest ekstrapolować te dane w celu sformułowania jakichkolwiek zaleceń.