cirka 12% av par i USA upplever svårigheter att bli gravid eller nedsatt fecundity, definierad som förmågan att uppnå en levande födelse i en enda menstruationscykel . Eftersom alkohol är det mest använda rekreationsämnet är det viktigt att förstå eventuella skadliga effekter på mänsklig reproduktion . I den här översynen kommer vi att diskutera förekomsten av alkoholanvändning i USA.; hälsoriskerna och fördelarna med alkoholkonsumtion utanför reproduktionen; riskerna med alkoholanvändning under graviditet inklusive medfödda anomalier och graviditetsförlust; effekterna av alkohol på fertiliteten hos både kvinnor och män, såsom alkoholens inverkan på äggstocksreserven, steroidhormonproduktion, spermkvalitet och fruktbarhet; och slutligen effekterna av alkoholkonsumtion på fertilitetsbehandlingar.
förekomst av alkoholanvändning och missbruk
alkoholanvändning är vanligt i USA. 2015 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) fann att 86.4% av personer 18 år eller äldre rapporterade alkoholkonsumtion någon gång i livet, och 56% rapporterade att dricka under den senaste månaden . Undersökningen rapporterade en förekomst av binge-dricks, definierad som att dricka en mängd alkohol för att höja blodalkoholkoncentrationen (BAC) till 0,08 g/dL (vanligtvis 4 drycker för kvinnor och 5 drycker för män i 2 timmar), av 26,9% (se Tabell 1 för definitioner av alkoholkonsumtion) . En annan studie utförd med hjälp av data från Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), en telefonbaserad undersökning implementerad av USA. Statliga hälsoavdelningar, fann att medan den totala förekomsten av alkoholkonsumtion inte ökar, verkar det som om graden av binge-dricks ökar över hela landet .
andelen alkoholanvändning under graviditeten i USA förblir förvånansvärt hög. Enligt en rapport från substansmissbruk och Mental Health Services Administration rapporterade 8.5% av gravida kvinnor 2011-2012 aktuell alkoholanvändning, 2.7% rapporterade binge-dricks och 0.3% rapporterade tungt drickande, definierat som ytterligare 5 episoder av binge-dricks under den senaste månaden . En ny kohortstudie av över 5000 gravida kvinnor fann att kvinnor med en avsedd graviditet var 31% mindre benägna att konsumera alkohol under graviditeten än de med oavsiktliga graviditeter . Denna studie fann också flera överraskande egenskaper i samband med att dricka under graviditeten, inklusive högskoleutbildning, vit ras, äldre ålder (särskilt över 35 år), högre inkomst och nulliparitet. Faktorer associerade med binge-dricks under graviditeten i denna studie var rökning (tidigare eller nuvarande), olaglig narkotikamissbruk, yngre ålder och ogift. Andra riskfaktorer för fortsatt alkoholanvändning under graviditeten inkluderar stressiga livshändelser före befruktningen och en hög nivå av alkoholkonsumtion före graviditeten . Kvinnor kan vara mindre benägna att dricka under graviditeten om de har haft svårigheter att bli gravid .
andelen alkoholanvändning hos kvinnor som genomgår fertilitetsbehandling varierar mellan olika studier, men verkar vara någonstans mellan 26 och 41% . Att studera alkoholkonsumtion hos en grupp kvinnor som försöker bli gravid eller redan är gravid innebär dock betydande utmaningar. Medan återkallande bias kan förekomma i någon befolkning, kan dessa kvinnor vara mindre benägna att exakt rapportera sin nivå av alkoholkonsumtion eftersom de kan vara generad av eller känna sig skyldiga till deras alkoholanvändning.
icke-reproduktiva följder av alkoholanvändning
överdrivet alkoholintag kan leda till flera kroniska sjukdomar inklusive hypertoni, hjärtsjukdom, leversjukdom, gastrointestinala blödningar, cancer (bröst, mun, hals, matstrupe, lever, kolon), demens och andra kognitiva underskott, ångest/depression och sociala och ekonomiska förluster, såsom skador på relationer och förlust av sysselsättning . Omvänt kan måttligt alkoholintag, definierat som upp till 1 drink per dag för kvinnor och upp till 2 drycker per dag för män, erbjuda vissa hälsofördelar . Dessa fördelar inkluderar minskad risk för stroke och diabetes, samt minskad risk för hjärtsjukdom eller dödlighet från hjärtsjukdom. År 2005 uppskattades att 26 000 dödsfall förhindrades i USA på grund av minskningar av ischemisk hjärtsjukdom, diabetes och ischemisk stroke på grund av fördelar som tillskrivs måttlig alkoholkonsumtion . Vårdgivare måste dock fortfarande balansera de totala riskerna och fördelarna med alkoholanvändning när de rådgör sina patienter på deras nivå av alkoholintag.
alkoholanvändning under graviditet
de teratogena effekterna av alkoholanvändning under graviditet är väl dokumenterade . Alkohol passerar lätt placentan till fostervätskan och fostret . Fostret kommer vanligtvis att utsättas för högre koncentrationer av alkohol än modern på grund av ackumulering av alkohol och dess metaboliter i fostervätskan och relativt minskad fetal metabolisk enzymaktivitet . Några föreslagna mekanismer för teratogenicitet inkluderar nedsatt antioxidantförmåga, ökade fria radikaler och reaktiva syrearter med resulterande ökad apoptos i fetal kranial/hjärnvävnad .
fetala Alkoholspektrumstörningar (FASD), som orsakas av alkoholexponering i utero, inkluderar fetalt alkoholsyndrom (FAS), partiellt fetalt alkoholsyndrom (PFAS), alkoholrelaterad neurodevelopmental störning (ARND) och alkoholrelaterade fosterskador (se Tabell 2 för sammanfattning av egenskaper) . FASD representerar ett kontinuum av sjukdom som kännetecknas av beteendemässiga och kognitiva underskott, kraniofaciala anomalier och tillväxtnedgång. Förekomsten av FASD har uppskattats till 2-5% i den allmänna amerikanska befolkningen, med andelen FAS uppskattad till 0,2 till 7 per 1 000 barn . Medan studier har visat att graden av underskott/defekter förvärras med ökande dos och exponeringstid, har det inte funnits någon definitiv identifiering av en säker exponeringsdos eller varaktighet under graviditeten . En ny prospektiv kohort av 992 kvinnor fann en stark koppling mellan konsumtion av alkohol i slutet av första trimestern och några karakteristiska ansiktsavvikelser, mikrocefali, låg födelsevikt och minskad längd . Alkoholanvändning under andra trimestern var emellertid också förknippad med låg födelsevikt och längd, medan användning under tredje trimestern endast genomfördes födelselängd. Andra studier har bekräftat att tillväxtbrist, neurobehavioral problem och mikrocefali kan uppstå efter alkohol exponering i någon trimestern, men de karakteristiska ansiktsdrag är sannolikt på grund av första trimestern exponering . I många studier är det ofta svårt att avgöra om alkohol konsumeras i en isolerad trimester eller under graviditeten. Därför är det för närvarande inte möjligt att bestämma fostrets effekter av alkohol hos kvinnor som avstår från användning under första och/eller andra trimestern och därefter använder alkohol under tredje trimestern.
det finns motstridiga uppgifter om effekterna av alkoholexponering i utero när det inte finns några bevis för FASD. Flera studier från den danska nationella Födelsekohorten identifierade inte någon effekt på allmän intelligens, uppmärksamhet eller verkställande funktion hos 5-åriga barn vars mödrar rapporterade låg konsumtion, måttlig konsumtion eller binge-dricks jämfört med barn vars mödrar rapporterade ingen alkoholanvändning under graviditeten . Det finns dock svagheter i dessa studier, eftersom de inte inkluderade någon diagnostisk utvärdering för FASD i deras kohort och 5 års ålder kan vara för ung för att göra en sann bedömning av eventuella neuropsykologiska effekter av alkohol, eftersom hjärnan fortfarande utvecklas vid denna ålder .
resultaten från studier som undersökte effekterna av alkoholintag på riskerna för graviditetsförlust har varit varierande . Detta kan delvis hänföras till inkonsekvensen av klassificering av alkoholkonsumtion: vissa studier rapporterar om en dikotom kategorisering av användning eller ingen användning, medan andra innehåller information om specifika mängder eller typ av alkohol som används. Dessutom, med tanke på den tydliga dokumentationen av alkoholens teratogenicitet, är detta inte ett ämne som möjliggör en robust studie som en randomiserad kontrollerad studie. Slutligen, som tidigare nämnts, om kvinnor tycker att det är socialt oacceptabelt att dricka alkohol medan de är gravida, kan de underrapportera eller inte rapportera användning.
det finns viss enighet om att vid en tröskel på 2 till 4 drycker per vecka börjar risken för missfall öka, särskilt i tidig graviditet, även om det har gjorts flera studier som inte dokumenterade någon ökad risk för fosterförlust med någon nivå av alkoholkonsumtion . Tabell 3 ger en sammanfattning av anmärkningsvärda fynd på fosterförlust. Det har teoretiserats att en ökning av reaktiva syrearter spelar en viktig roll i patogenesen av fosterförlust på grund av alkoholexponering . Avalos et al., i en prospektiv kohortstudie i Kaiser Permanente-systemet, fann att kvinnor som konsumerade 4 eller fler alkoholhaltiga drycker per vecka var mer än dubbelt så benägna att uppleva missfall som de som inte drack någon alkohol (HR 2,65, 95% CI 1,38-5,10) . Studien fann ingen ökad risk för missfall hos de kvinnor som drack mindre än 4 drycker per vecka, eller hos kvinnor som bara drack öl eller vin, jämfört med dem som avstod. Studien dokumenterade dock en signifikant ökad risk för fosterförlust hos kvinnor som bara drack sprit jämfört med dem som inte drack alls (HR 2.24, 95% CI 1.32-3.80). En annan studie från det danska hälsovårdsregistret hade liknande resultat, med risken för förlust av första trimestern hos de kvinnor som drack 4 eller fler drycker per vecka var mer än dubbelt så stor som risken för dem som avstod (HR 2.82, 95% CI 2.27-3.49) . Denna studie fann också att kvinnor som konsumerade 2-3, 5 drycker per vecka hade en ökad risk för missfall under första trimestern (HR 1, 66, 95% CI 2, 27-3.49) samt fosterförlust vid 13-16 veckor (1,57, 95% CI 1,30-1,90). En annan Dansk kohortstudie dokumenterade också en ökning av risken för dödfödelse hos dem som konsumerade 5 eller fler drycker per vecka under graviditeten, jämfört med dem som drack mindre än en drink per vecka i genomsnitt (eller 2, 65, 95% CI 1, 18-5, 97) . Studien fann ingen ökning av risken för neonatal död med någon mängd alkoholkonsumtion under graviditeten. Å andra sidan verkar alkoholkonsumtion före graviditeten, åtminstone i låga till måttliga mängder, inte öka risken för missfall eller dödfödelse . Rekommendationen bör därför vara för gravida kvinnor att avstå från alkoholanvändning under graviditeten, eftersom även de kvinnor som dricker mindre än måttligt har en ökad risk för förlust, förutom risken för FASD med till och med låga doser av alkoholexponering.
effekter av alkohol på kvinnlig reproduktion
de fysiologiska effekterna av alkoholkonsumtion på kvinnlig reproduktionsfysiologi har inte avgränsats väl på grund av brist på högkvalitativa studier på detta område. Tabell 4 sammanfattar flera av de studier som granskas nedan. Studier på människor och djurmodeller har funnit förändringar i ägglossning och menstruationscykelregularitet med kroniskt/långvarigt alkoholintag, även om konsumerad mängd ofta inte anges . Schliep et al. fann att akut alkoholanvändning ökade östradiol -, testosteron-och LH-nivåer, med större ökningar som ses hos kvinnor som rapporterade nyligen binge-dricks, men utan associerad menstruationscykeldysfunktion . Medan akut alkoholkonsumtion kan ha liten eller ingen associerad effekt på menstruationscykeln, verkar det vara en negativ effekt på fertilitetsbehandlingsresultaten, vilket kommer att diskuteras senare.
tung alkoholanvändning kan minska äggstocksreserven och fruktbarheten hos kvinnor. Äggstocksreserv, ett mått på en kvinnas reproduktionspotential bestämd av hennes återstående oocyter, kan mätas på olika sätt, inklusive serum follikelstimulerande hormon (FSH) och anti-m Obbllerian hormon (AMH) nivåer samt antral follikelantal . En studie av afroamerikanska kvinnor i Michigan fann att kvinnor som regelbundet dricker två eller flera gånger i veckan hade en 26% lägre AMH-nivå än nuvarande drinkare som inte binge efter åldersjustering . Det finns också bevis för att kvinnor som lider av alkoholism kan uppleva klimakteriet vid en tidigare ålder än deras alkoholfria motsvarigheter .
å andra sidan har förhållandet mellan lätt till måttlig alkoholanvändning och kvinnlig infertilitet ännu inte karakteriserats fullt ut . En 8-årig kohortstudie av 18,555 kvinnor utan en historia av infertilitet som försökte bli gravid fann inget samband mellan alkoholkonsumtion och ovulatorisk dysfunktion . Flera andra studier har inte funnit något samband mellan måttlig alkoholkonsumtion och fecundability . En retrospektiv studie av nästan 40 000 gravida kvinnor rapporterade faktiskt en förkortad tid till graviditet hos kvinnor som konsumerade en måttlig mängd alkohol jämfört med dem som inte drack alls . En dansk kohortstudie fann emellertid att jämfört med kvinnor som inte drack alkohol hade kvinnor som rapporterade att de konsumerade 1-5 drycker per vecka, förutom de som konsumerade mer än 10 drycker per vecka, en minskad chans att uppnå en klinisk graviditet (eller 0, 61, 95% CI 0, 40-0, 93 respektive 0, 34, 95% CI 0, 22-0, 52) . En kohortundersökningsbaserad studie av 7 393 svenska kvinnor fann också ett DOS-responsförhållande mellan mängden alkohol som konsumeras och risken att söka behandling för infertilitet, med högalkoholkonsumenter som är mer benägna att söka behandling än måttliga drinkare (RR 1,58, 95% CI 1,07–2,34), medan låga konsumenter hade en signifikant lägre risk att bedriva fertilitetsbehandling (RR 0,64, 95% CI 0,46-0,90) . En annan studie från Danmark fann att alkoholintag av 1-6 drycker per vecka hos kvinnor över 30 år kan vara förknippat med en ökad förekomst av infertilitet jämfört med kvinnor i samma ålder som konsumerar mindre än en drink per vecka . Även om resultaten är inkonsekventa, bör kvinnor som redan söker behandling för infertilitet uppmuntras att minimera alkoholkonsumtionen, eftersom även måttliga nivåer kan påverka deras förmåga att bli gravid negativt.
effekter av alkohol på manlig reproduktion
alkoholkonsumtion hos män kan också orsaka svårigheter med fertilitet. Vissa studier på långvarig, tung alkoholanvändning har rapporterat minskad gonadotropinfrisättning, testikelatrofi och minskad testosteron-och spermaproduktion . Andra studier av män som dricker kraftigt har dokumenterat ökningar av gonadotropiner och östradiol, oberoende av leversjukdom, med minskat testosteron som ett konsekvent resultat . Alkoholism är också förknippad med leverdysfunktion, vilket kan leda till hormonella störningar på grund av oförmågan att metabolisera östrogener. En minskning av kvaliteten på spermaparametrarna har också konsekvent dokumenterats hos tunga konsumenter av alkohol, även vid tillfällig azoospermi . Dessutom har det varit väl dokumenterat att alkoholmissbruk och akut berusning är förknippade med sexuell dysfunktion, inklusive problem med upphetsning och lust, samt erektil och ejakulatorisk dysfunktion, som alla kan leda till svårigheter att bli gravid om män inte kan ha effektivt samlag .
effekterna av låg till måttlig konsumtion av alkohol verkar dock inte vara kliniskt signifikanta . Tabell 5 ger en sammanfattning av flera av de studier som nämns här. Flera studier har funnit en minskning av normal spermamorfologi hos män som regelbundet dricker alkohol, utan några andra associerade förändringar i spermaparametrar . Två stora kohortstudier misslyckades med att identifiera en korrelation mellan manlig alkoholkonsumtion och fecundability . En tvärsnittsstudie av över 8 000 män från USA och Europa som klassificerades som låga till måttliga alkoholkonsumenter fann ingen skillnad i spermaparametrar och dokumenterade faktiskt en linjär ökning av serumtestosteronnivåerna med ökande mängder alkoholkonsumtion . Flera andra studier har på liknande sätt visat ingen effekt i spermaparametrar med måttlig alkoholkonsumtion . Därför bör män som dricker mycket rekommenderas att minska sitt alkoholintag. De som dricker måttligt bör dock rådas om alkoholkonsumtion baserat på deras allmänna hälsotillstånd och inte nödvändigtvis på reproduktiv hälsa.
effekter på infertilitetsbehandling
det finns väsentliga bevis för att alkoholanvändning, även i måttliga mängder, påverkar resultatet av assisterad reproduktionsteknik (ART) negativt . En prospektiv multicenterstudie av 221 par som genomgick IVF eller gamete intrafallopisk överföring (GIFT) fann en minskning med 13% i antalet hämtade oocyter (95% CI -2% till -23%), en 2,86 gånger högre chans att inte uppnå graviditet (95% CI 0,99–8,24) och en 2.21 gånger högre risk för missfall (95% CI 1,09 till 4,49) när kvinnan konsumerade ytterligare en drink per dag jämfört med dem som hade en mindre under veckorna före behandlingen . Studien fann också en högre risk att inte uppnå en levande födelse när män drack alkohol i månaden fram till behandlingscykeln, särskilt när män drack veckan för spermiesamlingen (eller 8.32, 95% CI 1.82–37.97). En annan studie av 2 545 par som genomgick 4 729 cykler av in vitro fertilisering (IVF) undersökte effekterna av varierande mängder alkoholkonsumtion vid tidpunkten för initiering av IVF-stimulering . Studien fann en minskad födelsetal hos kvinnor som konsumerade 4 eller fler drycker per vecka jämfört med dem som drack mindre än 4 drycker per vecka (eller 0, 84, 95% CI 0, 71-0, 99). Hos par där både mannen och kvinnan drack 4 eller fler alkoholhaltiga drycker per vecka minskade levande födelsetal ytterligare jämfört med de par där båda parter drack mindre än 4 drycker per vecka (eller 0, 79, 95% CI 0, 66-0, 96). Dessa resultat ansågs till stor del återspegla misslyckanden i befruktningen. Därför, eftersom det verkar som att även måttliga nivåer av alkoholintag kan minska framgången med IVF genom att minska oocytutbytet och levande födelsetal, bör ansträngningar göras för att minska alkoholanvändningen innan behandling med IVF påbörjas.
etiologin för de skadliga effekterna på IVF-resultat har inte identifierats. Men som tidigare nämnts kan akut alkoholkonsumtion orsaka ökningar av östradiol -, testosteron-och LH-nivåer . Dessutom metaboliseras östrogener i levern, och FSH rensas av njurarna och levern . Därför kan förändringar i leverfunktionen på grund av alkoholkonsumtion leda till förändrad metabolism av de exogena gonadotropinerna som används vid IVF, liksom östrogenresponsen hos äggstocksfolliklar till stimulering. I teorin kan dessa hormonella förändringar leda till onormal follikulogenes och nedsatt endometrial mottaglighet.
effekterna av alkohol på andra former av fertilitetsbehandlingar har inte studerats väl. En studie av 932 par randomiserade till naturlig cykel med intracervikal insemination (ICI), kontrollerad ovariell stimulering (COS) med ICI, naturlig cykel med intrauterin insemination (IUI) eller COS med iui undersökte effekterna av flera livsstilsfaktorer . Studien fann att i alla behandlingsgrupper var graviditeten och levande födelsetal högre hos kvinnor som rapporterade tidigare alkoholanvändning (tidigare konsumerat minst en alkoholhaltig dryck per vecka mer än en månad sedan) än hos nuvarande användare eller de som rapporterade att de aldrig konsumerade alkohol. Denna studie stratifierade emellertid inte alkoholanvändningen ytterligare efter mängd, och därför är det svårt att extrapolera dessa data för att bilda några rekommendationer.